腦梗死教學(xué)查房(文件)
【正文】 III級(jí) 心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 患 者三日未解大便，予開(kāi)塞露灌腸，解硬便一次余治療不變 患者胸悶心悸癥狀好轉(zhuǎn)，訴咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量較前明顯減少 患者咳白色粘痰，量多，予加強(qiáng)抗感染化痰平喘等治療， 病程 診斷： ① 潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn) —— 與腦栓塞有關(guān)； ② 潛在并發(fā)癥：心力衰竭 —— 與心功能不全有關(guān)； ③ 潛在并發(fā)癥：感染 —— 與留置尿管及長(zhǎng)期臥床有關(guān) ④ 清理呼吸道低效 —— 與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān) ⑤ 排尿模式的改變 —— 與留置尿管有關(guān) ⑥ 便秘 —— 與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) ⑦ 有低血壓的危險(xiǎn) —— 與應(yīng)用降壓藥物有關(guān) ⑧ 自理能力喪失，舒適度的改變 —— 與各種導(dǎo)管和長(zhǎng)期臥床有關(guān) ⑨ 知識(shí)缺乏 —— 與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān) ⑩ 潛在并發(fā)癥 —— 下肢深靜脈血栓 潛在并發(fā)癥 —— 皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 診斷 護(hù) 理 計(jì)劃 護(hù) 理 評(píng) 估 分析 討論 目 錄 護(hù) 理措施 與評(píng) 價(jià) 護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià) 潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn) —— 與腦栓塞有關(guān) 措施： ? 遵醫(yī)囑給予患者降顱壓等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。 用法：加入生理鹽水中 10%劑量在 12分鐘內(nèi)靜脈推注，其余 90%在 60分鐘靜脈滴注輸注完畢用生理鹽水沖管。 ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 雙側(cè)瞳孔左、右直徑 3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；飲水嗆咳；言語(yǔ)不能；查體合作：雙上肢肌力 5級(jí)，雙下肢輕度水腫，雙下肢肌力 4級(jí)，肌張力正常 ?各類(lèi)評(píng)分： 跌倒墜床 7分，壓瘡評(píng)分 15分， Barthel評(píng)分 65分 問(wèn)題： ②洼田飲水試驗(yàn)的檢查方法？ ①肌力如何分級(jí)？ ③常見(jiàn)失語(yǔ)類(lèi)型？ 護(hù)理評(píng)估 ?0級(jí)：完全癱瘓，肌力完成喪失 ?1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng) ?2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起 ?3級(jí)：肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力 ?4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱 ?5級(jí)：肌力正常 肌力的分級(jí)： 患者端坐，喝下 30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間內(nèi)飲水嗆咳情況 ?1級(jí)（優(yōu)）能順利地 1次將水咽下 ?2級(jí)（良）分 2次以上，能不嗆咳地咽下 ?3級(jí)（中）能 1次咽下，但有嗆咳 ?4次（可）分 2次以上咽下，但有嗆咳 ?5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下 護(hù)理評(píng)估 洼田飲水檢查方法： 評(píng)定： ?正常： 1級(jí)， 5秒之內(nèi) ?可疑： 1級(jí)， 5秒以上或 2級(jí) ?異常： 3~5級(jí) 護(hù)理評(píng)估 常見(jiàn)失語(yǔ)類(lèi)型： ?運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) ： 能聽(tīng)得懂，寫(xiě)能認(rèn)，但是不能說(shuō)話； ?感覺(jué)性失語(yǔ) ： 聽(tīng)不懂別人及自己說(shuō)的話，常常答非所問(wèn)，用詞混亂，常獨(dú)自說(shuō)個(gè)不停，使人無(wú)法理解； ?命名性失語(yǔ) ： 又稱健忘性失語(yǔ)，是指命名不能唯一
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