腦梗死教學(xué)查房(文件)
【正文】 III級 心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 患 者三日未解大便，予開塞露灌腸，解硬便一次余治療不變 患者胸悶心悸癥狀好轉(zhuǎn)，訴咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量較前明顯減少 患者咳白色粘痰，量多，予加強(qiáng)抗感染化痰平喘等治療， 病程 診斷： ① 潛在并發(fā)癥：腦疝的危險 —— 與腦栓塞有關(guān)； ② 潛在并發(fā)癥：心力衰竭 —— 與心功能不全有關(guān)； ③ 潛在并發(fā)癥：感染 —— 與留置尿管及長期臥床有關(guān) ④ 清理呼吸道低效 —— 與痰液粘稠無力咳出有關(guān) ⑤ 排尿模式的改變 —— 與留置尿管有關(guān) ⑥ 便秘 —— 與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān) ⑦ 有低血壓的危險 —— 與應(yīng)用降壓藥物有關(guān) ⑧ 自理能力喪失，舒適度的改變 —— 與各種導(dǎo)管和長期臥床有關(guān) ⑨ 知識缺乏 —— 與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān) ⑩ 潛在并發(fā)癥 —— 下肢深靜脈血栓 潛在并發(fā)癥 —— 皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 診斷 護(hù) 理 計劃 護(hù) 理 評 估 分析 討論 目 錄 護(hù) 理措施 與評 價 護(hù)理計劃、措施與評價 潛在并發(fā)癥：腦疝的危險 —— 與腦栓塞有關(guān) 措施： ? 遵醫(yī)囑給予患者降顱壓等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。 用法：加入生理鹽水中 10%劑量在 12分鐘內(nèi)靜脈推注，其余 90%在 60分鐘靜脈滴注輸注完畢用生理鹽水沖管。 ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 雙側(cè)瞳孔左、右直徑 3mm，對光反應(yīng)靈敏；飲水嗆咳；言語不能；查體合作：雙上肢肌力 5級，雙下肢輕度水腫，雙下肢肌力 4級，肌張力正常 ?各類評分： 跌倒墜床 7分，壓瘡評分 15分， Barthel評分 65分 問題： ②洼田飲水試驗的檢查方法？ ①肌力如何分級？ ③常見失語類型？ 護(hù)理評估 ?0級：完全癱瘓，肌力完成喪失 ?1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動 ?2級：可移動位置但不能抬起 ?3級：肢體能抬離但不能對抗阻力 ?4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱 ?5級：肌力正常 肌力的分級： 患者端坐，喝下 30毫升溫開水，觀察所需時間內(nèi)飲水嗆咳情況 ?1級（優(yōu)）能順利地 1次將水咽下 ?2級（良）分 2次以上，能不嗆咳地咽下 ?3級（中）能 1次咽下，但有嗆咳 ?4次（可）分 2次以上咽下，但有嗆咳 ?5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下 護(hù)理評估 洼田飲水檢查方法： 評定： ?正常： 1級， 5秒之內(nèi) ?可疑： 1級， 5秒以上或 2級 ?異常： 3~5級 護(hù)理評估 常見失語類型： ?運動性失語 ： 能聽得懂，寫能認(rèn)，但是不能說話； ?感覺性失語 ： 聽不懂別人及自己說的話，常常答非所問，用詞混亂，常獨自說個不停，使人無法理解； ?命名性失語 ： 又稱健忘性失語，是指命名不能唯一
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