腦梗死教學(xué)查房(完整版)
【正文】 改變 —— 與留置尿管有關(guān) ⑥ 便秘 —— 與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) ⑦ 有低血壓的危險(xiǎn) —— 與應(yīng)用降壓藥物有關(guān) ⑧ 自理能力喪失，舒適度的改變 —— 與各種導(dǎo)管和長期臥床有關(guān) ⑨ 知識(shí)缺乏 —— 與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān) ⑩ 潛在并發(fā)癥 —— 下肢深靜脈血栓 潛在并發(fā)癥 —— 皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 診斷 護(hù) 理 計(jì)劃 護(hù) 理 評(píng) 估 分析 討論 目 錄 護(hù) 理措施 與評(píng) 價(jià) 護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià) 潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn) —— 與腦栓塞有關(guān) 措施： ? 遵醫(yī)囑給予患者降顱壓等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。 ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 雙側(cè)瞳孔左、右直徑 3mm，對光反應(yīng)靈敏；飲水嗆咳；言語不能；查體合作：雙上肢肌力 5級(jí)，雙下肢輕度水腫，雙下肢肌力 4級(jí)，肌張力正常 ?各類評(píng)分： 跌倒墜床 7分，壓瘡評(píng)分 15分， Barthel評(píng)分 65分 問題： ②洼田飲水試驗(yàn)的檢查方法？ ①肌力如何分級(jí)？ ③常見失語類型？ 護(hù)理評(píng)估 ?0級(jí)：完全癱瘓，肌力完成喪失 ?1級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng) ?2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起 ?3級(jí)：肢體能抬離但不能對抗阻力 ?4級(jí)：能做對抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱 ?5級(jí)：肌力正常 肌力的分級(jí)： 患者端坐，喝下 30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間內(nèi)飲水嗆咳情況 ?1級(jí)（優(yōu)）能順利地 1次將水咽下 ?2級(jí)（良）分 2次以上，能不嗆咳地咽下 ?3級(jí)（中）能 1次咽下，但有嗆咳 ?4次（可）分 2次以上咽下，但有嗆咳 ?5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下 護(hù)理評(píng)估 洼田飲水檢查方法： 評(píng)定： ?正常： 1級(jí)， 5秒之內(nèi) ?可疑： 1級(jí)， 5秒以上或 2級(jí) ?異常： 3~5級(jí) 護(hù)理評(píng)估 常見失語類型： ?運(yùn)動(dòng)性失語 ： 能聽得懂，寫能認(rèn)，但是不能說話； ?感覺性失語 ： 聽不懂別人及自己說的話，常常答非所問，用詞混亂，常獨(dú)自說個(gè)不停，使人無法理解； ?命名性失語 ： 又稱健忘性失語，是指命名不能唯一或主要癥狀的失語 ； ?完全性失語又稱混合性失語 ： 是最嚴(yán)重的一種失語類型，所以言語功能都有明顯障礙。 護(hù)理評(píng)估 既往史 ?高血壓病史 15余年 家族史 ?無類似患者 護(hù)理查體 輔助檢查 —— （化驗(yàn)心電圖頭顱 CT） 診斷 腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心功能 Ⅲ 級(jí) 問題： 請問收集資料方法有哪些？ 過敏史 ?無 護(hù)理評(píng)估 ?觀察 ?交談 ?體格檢查 ?查閱相關(guān)資料 收集資料的方法： 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理查體 （ 視、觸、扣、聽、嗅） ?生命體征： T ： ℃ ， P88次 /分 ,R:22次 /分 BP:160/80mmHg ?一般狀態(tài)： 神清；皮膚完整；兩肺呼吸音粗，聞及濕性啰音和廣泛痰鳴音；大小便知解。 溶栓后的護(hù)理：
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