【正文】 CT、 MRI、 淋巴管造影 、 膀胱鏡結(jié)腸鏡 、 靜脈腎盂造影等可了解病變侵犯的程度 ， 協(xié)助進(jìn)行臨床分期 。 如果為 ASC—US或不黃型腺細(xì)胞 ， 但 HPV檢測(cè)陽(yáng)性 ， 也應(yīng)立即行陰道鏡檢查 、活檢 ， 或行頸管診刮 。 ? 5） 結(jié)果為可疑鱗癌 、 腺癌 ， 應(yīng)在陰道鏡下行組織活檢以及HPV檢測(cè) 。 對(duì)年輕 、 要求保留生育功能者可行宮頸錐切術(shù)或?qū)m頸電刀環(huán)切術(shù) ， 既盡可能切除病灶 ，又最大限度減少對(duì)生育功能的影響 ， 術(shù)后定期隨訪 。 ? Ia2～ Ⅱ a期 廣泛子宮切除術(shù) （ 子宮根治術(shù) ） 和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 。放療包括體外照射和腔內(nèi)照射，同時(shí)配合以順鉑為基礎(chǔ)的化療（如順鉑或順鉑加氟尿嘧啶） 。 大約有 35%的病人持續(xù)有癌腫存在或者腫瘤復(fù)發(fā) 。 對(duì)于雙側(cè)輸卵管卵巢切除的病人 ，應(yīng)給予激素替代治療 。 妊娠早期不宜行宮頸錐切術(shù) 。對(duì) Ia2到 Ⅱ a期宮頸癌病人采用廣泛性子宮切除加淋巴結(jié)清掃，其死亡率較低，生存率較高，并有機(jī)會(huì)保留卵巢功能。 IIb期以上合并中、晚期妊娠者，剖宮取胎后放療。 ? 【 治療原則 】 暫行觀察或口服避孕藥， 2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。 ? 內(nèi)分泌因素 ， 過(guò)多的促性腺激素刺激及雌激素的作用可促使卵巢包涵囊腫的上皮細(xì)胞增生與轉(zhuǎn)化 。 其乳頭型者常為多房 ， 內(nèi)見(jiàn)乳頭 ，偶見(jiàn)向囊外生長(zhǎng) 。 5年存活率達(dá) 90%以上 。 鏡下見(jiàn)囊壁上皮明顯增生 ， 復(fù)層排列 ，一般在 45層以上 。 多為單側(cè) ， 圓形或卵圓形 ， 表面光滑 ， 灰白色 ， 體積較大或巨大 。 黏液性囊腺瘤偶可見(jiàn)自行穿破 ， 黏液流入腹腔 ， 上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌黏液 ， 形成腹膜黏液瘤 。 切面見(jiàn)囊壁增厚 ， 實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭形成 ， 乳頭細(xì)小 、 質(zhì)軟鏡下見(jiàn)上皮不超過(guò) 3層 ， 細(xì)胞輕度異型 ， 細(xì)胞核大 、 染色深 ， 有少量核分裂 ， 增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭 ， 但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn) 。 預(yù)后較漿液性囊腺癌好 ， 5年存活率為40%50%。交界性瘤很少見(jiàn)。 5年存活率為 40%50%。 通過(guò)彩色多普勒聲掃描 ， 能測(cè)定卵巢及其新生組織血流變化 ， 有助于診斷 。 腹腔檢查無(wú)法觀察腹膜后淋巴結(jié) 。 CT還能清楚顯示肝 、 肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 年輕 、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患者側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝離術(shù) ， 保留對(duì)側(cè)正常卵巢；如為雙側(cè)腫瘤 ， 應(yīng)爭(zhēng)取行卵巢腫瘤剝出術(shù) ， 保留部分卵巢組織 。 ? （ 1） 早期 （ 包括 Ⅰ 期和 Ⅱ 期 ） 行全子宮 、 雙附件及大網(wǎng)膜切除術(shù) 。 ? （ 1） 手術(shù) 起關(guān)鍵作用 ， 尤其是首次手術(shù)更重要 。晚期（ Ⅱ 期及其以上）患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅 術(shù)，盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1cm，必要時(shí)切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，輔以腹腔化療及術(shù)后全身化療。 既可以用于預(yù)防復(fù)發(fā) ， 也可于手術(shù)未能全部切除者 。 近年來(lái)多靜脈化療加腹腔內(nèi)化療 。 。 PC方案包括順鉑（ 50cm/㎡ 靜滴 1次 ） 、 環(huán)磷酰胺 （ 160mg/㎡ 靜滴 1次 ） ，每 4周重復(fù) 1次； PP方案包括紫杉醇 （ 135mg/㎡ 或 175mg/㎡靜滴 1次 ， 3h滴完 ） 、 順鉑 （ 70mg/㎡ 靜滴 1次 ） ， 每 4周重復(fù) 1次 ， 探察 ， 目的在于判斷治療效果 ， 早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā) 。 ? 常用藥物有以下幾種 。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對(duì)側(cè)卵巢：①臨床Ia期，腫瘤分化好；②術(shù)中剖視對(duì)側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；③術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪。 ? 手術(shù)范圍：腫瘤分化良好有 Ia、 Ib期患者應(yīng)作全子宮、雙側(cè)附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)，同時(shí)腹水細(xì)胞學(xué)檢查和盆腔淋巴結(jié)病檢也需要進(jìn)行。 ? （ 2） 晚期 （ 包括 Ⅲ 期和 Ⅳ 期 ） 治療方法同晚期卵巢癌 。 術(shù)中作快速冰凍切片組織學(xué)檢查以確定手術(shù)范圍 。 ? 細(xì)胞學(xué)檢查 腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì) Ⅰ 期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。 CT檢查清晰顯示腫塊 ， 良性腫瘤多呈均勻性吸收 ， 囊壁薄 ， 光滑 。 ? （ 1） 腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況 ， 并對(duì)整個(gè)盆 、腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查 ， 用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù) 。 囊腺癌時(shí)見(jiàn)腫瘤邊緣規(guī)則或不規(guī)則 ， 液性暗區(qū)內(nèi)有不規(guī)則大小不一的光團(tuán) 。腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長(zhǎng)，囊液多為血性。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內(nèi)膜上皮。 單側(cè)多見(jiàn) ， 瘤體較大 ， 囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū) ， 切面半囊關(guān)實(shí) ， 囊液混濁或血性 。 瘤細(xì)胞呈良性 ， 分泌旺盛 ， 很少見(jiàn)細(xì)胞異型和核分裂 ， 多限于腹膜表面生長(zhǎng) ，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì) 。 鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織 ， 內(nèi)為單層高柱狀上皮 ， 產(chǎn)生黏液；有時(shí)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞 。 5年存活率僅為 20%25%。多為雙側(cè) ， 體積較大 ， 半實(shí)質(zhì)性 。 ? （ 2） 交界性獎(jiǎng)液性囊腺瘤 ， 為中等大小 ， 多為雙側(cè) ， 多向囊外生長(zhǎng) 。 ? 環(huán)境因素 ， 工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的卵巢癌發(fā)病率高 ， 與飲食中膽固醇含量高可能有關(guān) 。 ? 【 發(fā)病的高危原因 】 ? 持續(xù)排卵 ， 持續(xù)排卵使卵巢表面上皮不斷損傷與修復(fù)可使在修復(fù)過(guò)程中卵巢表面上皮細(xì)胞突變的可能性增加 ， 也會(huì)增加卵巢上皮包涵囊腫形成的機(jī)會(huì) 。 ? 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 ? 臨床表現(xiàn) ， 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn) ， 多為單側(cè) ， 直徑＜ 5cm， 壁薄 。宮頸癌 Ib～ IIa期合并妊娠一經(jīng)確診 ,盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 如不再生育者 ， 則行子宮切除術(shù) 。 ? 【 宮頸癌合并妊娠 】 較少見(jiàn) 。 隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤并給予可能性的治療機(jī)會(huì) 。 可選用的方案有順鉑 、 異環(huán)磷酰胺 、 依立替康 、 順鉑加異環(huán)磷棧胺 、 順鉑加紫杉醇或吉西他濱 。如果術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié) 、 宮旁和手術(shù)切除的陰道邊緣有病灶浸潤(rùn) ， 則應(yīng)接受放療同時(shí)配合以順鉑為主的化療 。 年輕患者可保留卵巢 。 ? 表 181 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 （ FIGO） 宮頸癌臨床分期 ? 0期 原位癌 ? 1期 宮頸癌局限在子宮 （ 癌擴(kuò)展到宮體 ， 不影響分期 ） ? 鏡下浸潤(rùn)癌 .所有肉眼可見(jiàn)的病灶 ,包括淺表浸潤(rùn) ,均歸于 Ⅰ a期 ， Ia1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度不超過(guò) 3mm， 水平寬度 ≤7mm ? Ia2 間質(zhì)音質(zhì)浸潤(rùn)深度 35mm， 水平寬度 ≤7mm ? Ib 臨床可見(jiàn)癌灶局限于宮頸 ， 或者鏡下病灶＞ Ia2期 ? Ib1 臨床可見(jiàn)癌灶最大徑線 ≤4mm ? Ib2 臨床可見(jiàn)癌灶最大徑線＞ 4mm ? Ⅱ 期 病灶超出宮頸子宮 ， 但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下 1/3 ? Ⅱ a 累及陰道上 2/3， 但無(wú)宮旁浸潤(rùn) ? Ⅱ b 有宮旁浸潤(rùn) ， 但未達(dá)骨盆壁 ? Ⅲ 期 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或侵犯到陰道 1/3， 有腎積水或腎無(wú)功能 （ 非癌所致的腎盂積水或腎無(wú)功能者除外 ） ?Ⅲ a 腫瘤累及陰道下 1/3， 但未達(dá)骨盆壁 ?Ⅲ b 腫瘤侵犯到骨盆壁或引起腎積水或腎無(wú)功能 ?Ⅳ a 癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱黏膜及直腸黏膜 ?Ⅳ b 腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜 ?Ⅳ b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ? 【 治療原則 】 根據(jù)臨床分期 、 病理類型 、 患者年齡 、 全身情況及醫(yī)療設(shè)備 、 技術(shù)水平等選擇手術(shù) 、放療或化療等方法 。 復(fù)查陽(yáng)性者 ， 尤其對(duì) HPV陽(yáng)性者 ， 應(yīng)在陰道鏡下行組織活檢 ， 以及 HPV檢測(cè) 。 ? 2） 結(jié)果為不典型鱗狀細(xì)胞 （ ASC） 或不典型腺細(xì)胞 ， 3—6個(gè)月后復(fù)查 。 ?（ 1） 陰道鏡檢查 觀察宮頸表面有無(wú)異型細(xì)胞及血管走向等改變；可指導(dǎo)活檢 ， 在可疑部位或多點(diǎn)取材活檢 。 癌灶浸潤(rùn)陰道壁時(shí)可見(jiàn)陰道壁有贅生物 。 ? （ 2） 陰道不規(guī)則流血 。其中 HPV16型與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系最為密切 ，其次為 1 31及 33型 。 他莫西分有促進(jìn)孕激素受體水平升高的作用 ， 因此受體水平低的患者可與孕激素同時(shí)應(yīng)用 ， 有望提高療效 。 ? 放射治療 腺癌對(duì)放射不敏感 ， 但對(duì)老年或嚴(yán)重合并癥者或 Ⅲ 、 Ⅳ 期不能手術(shù)者 ， 采用放療 ，仍有一定效果 。 0期宜行全子宮切除術(shù)； Ⅰ 期應(yīng)行全子宮及雙附件切除術(shù) ，但陰道黏膜及宮旁均需切除 1—2cm。 ? 表 191子宮內(nèi)膜