醫(yī)療質(zhì)量檢查分析總結(jié)反饋培訓教材(文件)
【正文】 工作責任心不強，不認真。 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識，加強醫(yī)患溝通。但是在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。一個突出的問題是科室質(zhì)量管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的正常運行。在日常病歷質(zhì)控中，由于科室質(zhì)控自查不力，一些低級、淺顯的問題屢禁不止。加強核心制度的嚴格落實。 醫(yī)務科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋 為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫(yī)務人員的職責和必須掌握的基本技能。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽字不及時。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時完成，同時要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁、醫(yī)囑、各類同意書、各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。下面就醫(yī)療質(zhì)量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題及整改措施進行分析。質(zhì)控管理松懈、流于形式，個別科室甚至沒有進行管理。 部分醫(yī)生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒有詳細記錄上級醫(yī)生的查房意見，病程記錄出現(xiàn)流水賬，以致三級檢診多有不完善，內(nèi)容匱乏。分管領(lǐng)導作為質(zhì)量與安全的第一責任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常督促、檢查或參與質(zhì)控工作。各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。不能很好地落實各項規(guī)章制度。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。二、整改措施： 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。病歷內(nèi)容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。首頁空項填寫不全。醫(yī)務人員法律意識不強，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。分管領(lǐng)導及相關(guān)負責人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題，得不到及時整改糾正，為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。醫(yī)務人員法律意識不強，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當部分病案書寫未達到全面、及時、準確、真實的基本要求。要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的培訓，培訓內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題的解析等。 醫(yī)務科 30 / 30。根據(jù)醫(yī)院要求，認真做好各項制度的完善工作，進一步強化醫(yī)療質(zhì)控工作，要嚴格按規(guī)范來開展診療活動。各級醫(yī)務人員要嚴格核心制度的執(zhí)行，職能管理部門對診療規(guī)范的落實應嚴加督導。醫(yī)務人員對病歷重要性的認識，在不同程度上都存在不足，少部分人員對病案管理工作缺乏認真、嚴謹?shù)膽B(tài)度。上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。二、整改措施：加強業(yè)務學習，堅持每天自學和查房時向同事學習，不斷提高自身業(yè)務能力，更好地服務于患者。出院記錄沒有上級醫(yī)師審核簽名，個別病例無醫(yī)師手寫簽名。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。 加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。沒有嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》完成病歷。服務及工作態(tài)度問題。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。二、整改措施：加強科內(nèi)醫(yī)務人員對《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學習。各種醫(yī)療文書缺手寫簽名，或簽字不及時。強化對《病歷書寫規(guī)范》的掌握和學習，努力提高病案書寫能力。醫(yī)囑書寫不符合規(guī)范，仍有藥名未使用通用名。三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，記錄內(nèi)涵空洞，對疾病的分析不足。 醫(yī)務科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。特別是知情同意、委托書等重要記錄；部分病例醫(yī)、護記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現(xiàn)上述種種缺漏，主要是由于部分人員責任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理而導致。督查中我們發(fā)現(xiàn)： 檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容?，F(xiàn)將分析情況通報如下：病歷書寫做為評定醫(yī)療質(zhì)量的重要指標之一，其重要性是不言而喻的。加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對一些發(fā)現(xiàn)的問題，要及時認真查找原因，實施持續(xù)改進。二、整改措施：加強核心制度落實，促進臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵建設(shè)。一、存在的問題有：被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫；各類醫(yī)療文書
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