【正文】 糖尿病患者可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，能生吃的盡量生吃，以保證維生素C等營養(yǎng)素的充分吸收。6. 制訂食譜時以糖尿病治療原則為基礎(chǔ)，各類食物靈活互換，但要切記同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換。2. 制訂運動計劃 與醫(yī)生或?qū)Ｂ毺悄虿〗逃哂懻撈渖眢w狀況是否適合做運動，并確定運動方式和運動量。 mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應(yīng)謹慎運動。常見的運動形式有步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、跳舞、打太極拳等。通常用心率來衡量運動強度。（二）運動的時間1. 運動時間的選擇 應(yīng)從吃第一口飯算起，在飯后1～2小時左右開始運動，因為此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。3. 運動的頻率 糖尿病患者每周至少應(yīng)堅持3～4次中低強度的運動。這類患者應(yīng)避免無氧運動及用力、劇烈震動等。3. 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運動，原地休息。第六節(jié) 糖尿病的口服藥治療一、口服降糖藥物的分類1. 促胰島素分泌劑（磺脲類、非磺脲類）2. 雙胍類3. α葡萄糖苷酶抑制劑4. 噻唑烷二酮類二、口服降糖藥適應(yīng)癥1. 口服降糖藥主要用于治療2型糖尿病。三、促胰島素分泌劑（一）磺脲類口服降糖藥1. 代表藥物格列苯脲（優(yōu)降糖）；格列齊特（達美康）；格列吡嗪（美吡達）；格列吡嗪控釋片（瑞易寧）；格列喹酮（糖適平）；格列美脲（亞莫利）.2. 作用機理磺脲類降糖藥物主要通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平而發(fā)揮降糖作用。（2）胃腸道癥狀 惡心、上腹脹滿等。（3）2型糖尿病患者伴有酮癥酸中毒者。（2）格列美脲一般一天一次頓服，服藥時間為早餐前不久或早餐中服用。（二）非磺脲類胰島素促泌劑1. 代表藥物 瑞格列奈（諾和龍） 、那格列奈（唐力）2. 作用機理 也稱為餐時血糖調(diào)節(jié)劑。5. 禁忌癥（1）對本類藥物成份過敏者。（5）12歲以下兒童。服藥后要按時按量進餐，以預(yù)防低血糖發(fā)生。（5）如果經(jīng)常在每天的同一時間發(fā)生低血糖，且持續(xù)3天以上，患者應(yīng)將這一情況報告醫(yī)生。（2）乳酸性酸中毒 如果用藥得當(dāng)及劑量合適，發(fā)生的機會極少。（3）消化道反應(yīng)劇烈不能耐受者或原有慢性消化道疾病者。（2）服用方法：應(yīng)于進餐時或進餐后馬上服用。（5）服藥期間要做好血糖監(jiān)測和記錄。（2）血糖較高、單獨使用本藥血糖控制不理想者，可與其他口服降糖藥聯(lián)合使用。（2）這類藥單獨服用不會引起低血糖，在與胰島素促泌劑或胰島素合用時，則會引起低血糖。（3）每天請在相對固定的時間服藥。六、噻唑烷二酮類口服降糖藥1. 代表藥物 羅格列酮（文迪雅）；吡格列酮（艾可拓、卡司平）2. 作用機理 主要通過促進靶細胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素的敏感性。6. 用藥指導(dǎo)（1）每天服用一次，可于餐前、餐中或進餐后服用。（5）有心力衰竭傾向不用或慎用。按起效的時間長短分為如下幾種：超短效胰島素：有優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）和諾和銳（門冬胰島素）等。本品注射后30分鐘開始作用，持續(xù)5～7小時，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點滴，一般在餐前30分鐘皮下注射。中效胰島素可以和短效胰島素混合注射，亦可以單獨使用。長效胰島素（包括魚精蛋白鋅胰島素）：如來得時（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素），本品一般為每日傍晚注射，作用可平穩(wěn)保持22小時左右，且不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；國產(chǎn)長效胰島素是魚精蛋白鋅豬胰島素，早已在臨床使用。選擇30/70或50/50、70/30是根據(jù)病人早餐后及午餐后血糖水平來決定早餐前一次劑量皮下注射；根據(jù)病人晚餐后及次日凌晨血糖水平來決定晚餐前皮下注射劑量。（4） 中重度糖尿病神經(jīng)病變。（8）患者同時患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病。（12）經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后HbA1c7%者?；鞚嵝鸵葝u素若是被震搖幾個小時或是沒有適當(dāng)保存時便可能會形成團塊，這時胰島素就應(yīng)該丟棄。 切記不要把胰島素放在冰箱的冷凍層，結(jié)冰的胰島素不能使用，只能放在冷藏室內(nèi)。（一）胰島素泵介紹胰島素泵是一個形狀大小如同BP機，通過一條與人體相連的軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。許多人選擇腹部作為胰島素給藥部位，這個部位操作簡便，且胰島素吸收穩(wěn)定，也可選擇臀部、大腿外側(cè)以及手臂三角肌等部位。 不需每天多次注射。 增加了糖尿病患者進食的自由，使生活多樣、靈活，改善了生活質(zhì)量。（三）胰島素泵的適用性主要適用于1型糖尿病人，尤其是那些病情“難以控制”、“易變”、“脆性”的1型糖尿病病人。國外報道可使微量蛋白量減少以至消失。 適用于妊娠的糖尿病婦女或糖尿病婦女婚后希望能妊娠者。第八節(jié) 糖尿病的手術(shù)治療目前國內(nèi)治療2型糖尿病是采用傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物、使用胰島素等，但是，這些方法都不能保證病人血糖恢復(fù)正常水平，特別是部分患者不遵醫(yī)囑按時吃藥、調(diào)節(jié)作息時間和飲食規(guī)律，血糖一直控制不好，容易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、腎病、心血管疾病等。即讓食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，直接進入空腸中下段，刺激Ｌ細胞產(chǎn)生類胰島素物質(zhì)。（一）糖尿病對手術(shù)的影響因素1. 由于糖尿病患者的脂肪代謝紊亂：容易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管意外。5. 糖尿病并存神經(jīng)病變時：術(shù)后可造成尿潴留，急性胃擴張和麻痹性腸梗阻。4. 高血糖有利于細菌生長、繁殖，容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥。凡術(shù)前用口服藥或中、長效胰島素控制血糖的患者均須在術(shù)前2～3天改用短效胰島素注射。（2）對于較大、時間較長的手術(shù)：在手術(shù)過程中常規(guī)檢驗血糖，根據(jù)術(shù)中檢測的結(jié)果，追加胰島素用量和輸注葡萄糖液。3. 術(shù)后管理（1）胃腸道手術(shù)或其它大手術(shù)：手術(shù)后往往需要禁食，除了常規(guī)補充其基礎(chǔ)需要量外，應(yīng)嚴格監(jiān)測患者血糖及輸液速度，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液速度及胰島素用量，使血糖維持在一定水平而又不致過高。胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后護理 （1）按照全麻術(shù)后護理常規(guī)。（3）做好胃管的護理，嚴密觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，若有異常及時報告醫(yī)生盡早處理。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果使用微量泵調(diào)整術(shù)后胰島素用量，特別注意防止高血糖及低血糖的發(fā)生，補液時注意穩(wěn)定、緩慢的輸入，避免過多過快，以至血糖波動過大。如無特殊術(shù)后第1天即可下床活動。適當(dāng)進行體育運動，循序漸進地鍛煉。應(yīng)用胰島素泵者，每天需監(jiān)測8次血糖，即空腹及三餐后，還應(yīng)測餐前、夜間，以調(diào)整劑量。二、并發(fā)癥的監(jiān)測并發(fā)癥監(jiān)測的內(nèi)容及頻率1．血：糖化血紅蛋白（每23月1次）、生化（血脂、腎功能、尿酸、電解質(zhì)每612月1次）。5． 心臟：心電圖檢查（每年1次）。一、分級常用的分級方法為wagner分級法方法如下： 1．0級——指的是有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足，對于這些目前無足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪、加強足保護的教育、必要時請足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，以防止足潰瘍的發(fā)生。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。 4．3級深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。壞死組織的表面可有感染。二、糖尿病足病的危險因素促進糖尿病足發(fā)生和發(fā)展的危險因素包括[1，4，6，7] ：1．年齡（危險隨年齡增大而增加）2．病程（超過10年）3．血糖控制差4．保護性感覺缺失5．引起足底壓力升高的足部畸形、胼胝、關(guān)節(jié)活動度受限6．下肢皮膚的干燥皸裂7．既往有過足潰瘍或下肢截肢史8．肥胖9．吸煙10．患糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴重腎功能衰竭或腎移植或心血管疾病病史11．視力差，難以發(fā)現(xiàn)足部疾病12．穿不合適的鞋、襪，足的衛(wèi)生保健差13．個人及社會經(jīng)濟因素（社會經(jīng)濟條件差、老年或獨居、順從性差/疏忽、缺乏教育）三、教育與保健1．檢查您的雙腳許多糖尿病足都起因于足部的外傷，如果傷口出現(xiàn)感染或久染不愈合的癥狀，應(yīng)及時就診，進行專業(yè)的處理。 （3）腳上長了雞眼、老繭或尤子，千萬不要自己處理，一定要去醫(yī)院找醫(yī)生處理。 （7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部運動受到限制，對于運動，要穿運動鞋。 （11）絕對不能用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來除去角化組織或胼胝。濕敷法是利用細孔紗布用所需藥液浸濕，略加擠壓后以不滴藥液為度，表層敷料應(yīng)超過傷口邊緣3～5cm，以防止細菌污染傷口，根據(jù)創(chuàng)面情況應(yīng)定時更換。 （3）注意外部環(huán)境： 保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。 （1）重視局部治療和護理： 血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥等慢性肢體動脈閉塞性疾病，壞死期創(chuàng)面局部處理非常重要，這對于提高療效，縮短療程和保存肢體均有重要的關(guān)系，故護理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時清除潰瘍創(chuàng)面的壞死組織。因動脈供血不足而引起的潰瘍，指導(dǎo)患者做患肢運動練習(xí)，是促進患肢血液循環(huán)的有效方法。 （3）合理飲食，改善全身營養(yǎng)狀況： 根據(jù)病情和患者的飲食習(xí)慣調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素飲食。原發(fā)病為本。研究資料證實，周圍血管病患者，血液多呈高凝、高粘滯狀態(tài)，因此，應(yīng)限制高脂飲食，提倡合理飲食、葷素搭配，少食辛辣炙、膏粱厚味，飲食堅持清淡原則。維持1～2min，然后坐起垂足于床邊2～5min，并做踝足部旋轉(zhuǎn)和伸屈活動10余次，再仰臥床上休息2min。具體方法是：遠端壞死組織先清除，近端的后清除；疏松的壞死組織先清除，牢固的后清除；軟組織先清除，死骨后清除；炎癥完全消退或控制，壞死組織與健康組織分界明顯形成后再做徹底清除，但應(yīng)注意局部的血液供應(yīng)狀況。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。各種處理都應(yīng)注意嚴格無菌操作，不要以為反正是感染傷口而忽視無菌操作，致使感染反復(fù)加重。 （1）局部創(chuàng)面處理： 主要是保證潰瘍創(chuàng)面充分引流和創(chuàng)面清潔。 （9）保持鞋內(nèi)干燥，積極預(yù)防腳氣。 （5）盡量選擇棉布襪，襪邊不要太緊，避免襪口勒出印痕 （6）天氣冷時，不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳，以防燙傷。 2．重視足部的保養(yǎng)（1）堅持每天用溫水泡腳，溫度應(yīng)低于37度，并適當(dāng)用雙腳按摩互搓，促進足底血液循環(huán)。大動脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。通常合并神經(jīng)病變。 3．2級——較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。 2．1級——足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。在臨床上，由于糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結(jié)成斑塊，而造成下肢血管閉塞、支端神經(jīng)損傷，從而造成下肢組織病變。3．眼：視力、眼底檢查（每612月1次）。 餐后2小時：從進食第一口開始算時間2小時采血。保持正確的飲食習(xí)慣及規(guī)律的生活方式。（2）保持規(guī)律的生活方式，及正確的飲食習(xí)慣，按照醫(yī)囑服用護胃藥。（6）鼓勵患者早期活動，促進腸蠕動的恢復(fù)。每天在同一地點、同一時間、同一種血糖儀測量血糖。注意患者有無腹痛、腹脹，肛門有無排氣、排便情況。（3）術(shù)后患者若恢復(fù)胃腸道飲食：應(yīng)即減少葡萄糖液和胰島素用量，監(jiān)測血糖在正常范圍內(nèi)。同時，應(yīng)監(jiān)測血糖情況，避免發(fā)生血糖過高或低血糖。(4)營養(yǎng)管理 補充足夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。（三）糖尿病患者的圍手術(shù)期處理1. 術(shù)前管理(1)代謝相關(guān)檢查：測定血、尿常規(guī)（尿糖和酮體）、糖化血紅蛋白、脂質(zhì)代謝、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡等，臟器功能檢查：除常規(guī)檢查外，還需心電圖負荷試驗、眼底檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解糖尿病患者是否有上述器官的并發(fā)癥。2. 易引起嚴重的心血管并發(fā)癥。3. 易導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合或不愈合。一、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理糖尿病是一種以糖及脂肪障礙為主的內(nèi)分泌疾病，由于其本身的特殊性，可產(chǎn)生和加重外科疾病，甚至并發(fā)嚴重的糖尿病性酮癥酸中毒，循環(huán)衰竭，昏迷或死亡?！拔改c轉(zhuǎn)流術(shù)”治療2型糖尿病是近年來新興的方法，也是目前國際上治療糖尿病最先進方法。 糖尿病人必須接受較大外科手術(shù)時。 改善糖尿病性神經(jīng)病變?？筛鶕?jù)血糖水平增加基礎(chǔ)量，縮短“加速”時間（2～4小時1次），可替代小劑量胰島素靜脈法。 對一些生活工作無規(guī)律，經(jīng)常加班、上夜班、旅行、商務(wù)飛行的糖尿病患者，特別是在交通運輸部門工作的人，使用胰島素泵可以良好地控制血糖，無須定時進食或加餐，也不會發(fā)生低血糖。 型糖尿病患者即使注射胰島素治療，餐后高血糖也常不可避免，使用泵后餐后血糖可有效地降低，幾乎達到正常水平。即：早晨5點到6點達高峰，下午4點到5點達高峰；上午 10點到下午2點和晚上10點到凌晨2點是胰島素生理需要量最少、自身基礎(chǔ)胰島素分泌最低的時間。輸注導(dǎo)管長度不一，牢固地將泵與身體連接起來。五、胰島素泵——糖尿病治療特色方案胰島素泵由泵、小注射器和與之相連的輸液管組成。 胰島素應(yīng)保存在2——8℃的冰箱中，未開啟的胰島素應(yīng)在保質(zhì)期前使用。四、胰島素的保存胰島素須保存在10℃以下的冷藏器內(nèi)，在2℃～8℃溫度的冰箱中可保持活性不變2～3年，使用時，溫度不超過30℃和小于2℃的地方均可，但必須避開陽光，以防失效。（10）在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時。（6）肝功能及腎功能不全。（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增殖期。長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點滴。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點滴。本品注射后3小時起效，6～8小時為作用高峰，持續(xù)時間為14～16小時。短效胰島素：有豬和人胰島素兩種。（6）育齡期婦女注意避孕。（3）服藥期間要做好血糖監(jiān)測和記錄。4. 不良反應(yīng) 轉(zhuǎn)氨酶增高；水腫、體重增加。（5）如果與可能導(dǎo)致低血糖的藥物（如胰島素促泌劑或胰島素）聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)生低血糖時應(yīng)使用單糖如葡萄糖治療。6. 用藥指導(dǎo)（1）請按醫(yī)囑劑量服用。4. 不良反應(yīng)（1）腹脹、排氣多等消化道癥狀最常見，出現(xiàn)上述癥狀無須停藥，在繼續(xù)使用后消失。五、α葡萄糖苷酶抑制劑1. 代表藥物阿卡波糖（拜唐蘋