【正文】 疼痛知識教育、履行知情同意手續(xù)疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序疼痛治療風險防范與處置預案科室質量與安全管理小組及職責質量與安全管理制度質量與安全質量控制指標分析改進按照精神科疾病管理要求制度《醫(yī)院藥物治療學與藥事管理委員會制度》《藥物管理和使用制度》《臨床用藥管理制度》《醫(yī)院藥品目錄制定與修訂制度》《藥劑科主任崗位職責》《藥劑科各級藥師崗位職責》《病區(qū)備藥管理制度》《藥事管理制度》藥事管理與藥物治療學委員會活動記錄資料醫(yī)院“藥品處方集”醫(yī)院“基本用藥供應目錄”《血液制劑臨床應用管理辦法》《生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法》藥學專業(yè)技術人員配備及崗位職責藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定《新藥采購申請制度》《急救藥品采購制度》《斷藥管理制度》《藥品質量監(jiān)控制度》《病區(qū)備藥管理制度》《藥品購進、儲存和養(yǎng)護制度》《藥品有效管理制度》《高危藥品管理制度》《麻醉藥品及精神藥品管理制度》《第二類精神藥品管理規(guī)定》《合理用藥審核監(jiān)測制度》《處方管理制度》《調劑工作管理制度》《靜脈用藥調配質量管理制度》《靜脈配置人員管理制度》《全靜脈營養(yǎng)液管理》《藥品召回制度》《非臨床科室儲備藥品管理制度》《藥品報損制度》《退藥管理制度》《藥物存放安全管理制度》有藥品質量監(jiān)測網絡藥品儲存基本設施與設備規(guī)范藥品采購、儲存、供應信息系統(tǒng)制劑的配制規(guī)定腸外營養(yǎng)液和危害藥物的靜脈用藥調配規(guī)定藥品管理信息系統(tǒng)《臨床用藥管理制度》《處方管理制度》《醫(yī)囑管理制度》《處方權限管理制度》《醫(yī)院處方點評制度》《給藥人員權限管理制度》《處方管理制度》《查對制度》《住院病人自備藥品制度》《調劑工作管理制度》《門、急診西藥處方調配流程》《藥品差錯和接近失誤管理制度》《PRN醫(yī)囑管理》《兒科用藥管理制度》《出院帶藥管理規(guī)定》《重點藥物觀察制度及程序》《胰島素使用規(guī)定》臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系臨床合理用藥持續(xù)改進措施專項藥物臨床應用評價制度《抗菌藥物分級管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物分級管理目錄》抗菌藥物管理小組會議制度醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用培養(yǎng)方案醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評價分析報告參加衛(wèi)生行政機構抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網與細菌耐藥監(jiān)測網《關于使用抗菌藥物的規(guī)定》醫(yī)院“藥品處方集”醫(yī)院“基本用藥供應目錄”《血液制劑臨床使用管理辦法》《生物制劑及高危藥品臨床應用使用管理辦法》統(tǒng)計醫(yī)院用藥《國家基本藥物目錄》品種使用率規(guī)定★《抗菌藥物臨床應用指導規(guī)定》醫(yī)院感染管理委員會及職責醫(yī)院藥事管理委員會及職責《藥事管理制度》★《抗菌藥物分級管理規(guī)定》《抗菌藥物分級管理目錄》《抗菌藥物臨床應用抗菌藥物管理規(guī)定》《臨床用藥管理目錄》檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告★《抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)范》《圍手術期管理制度》《圍術期預防性應用抗菌藥物管理規(guī)定》圍術期抗菌藥物使用監(jiān)控管理★《新藥采購申請制度》《病區(qū)備藥管理制度》《非臨床科室備藥管理制度》《處方管理制度》抗菌藥物采購目錄抗菌藥物夠用管理突發(fā)事件藥事管理應急預案《藥事安全性監(jiān)測管理制度》★《不良反應重點監(jiān)測情況表》《藥物不良反應報告和監(jiān)測制度》藥物不良反應報告和監(jiān)測流程鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施嚴重用藥錯誤報告分析及整改措施藥品不良事件報告信息平臺★《藥事管理應急預案》《高危藥品管理制度》《急救車管理制度》《藥劑科制度制度》《藥劑科主任崗位職責》突發(fā)事件藥事應急預案突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄突發(fā)事件藥事管理應急預案培訓制度重大突發(fā)事件、大規(guī)模調集應急藥品的保障方案《臨床藥師參與臨床藥物治療制度》《藥物臨床應用評價制度》《臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作制度》《臨床專職藥師配置規(guī)定》臨床藥師工作職責及任務規(guī)劃科室質量與安全管理小組及職責科室質量與安全控制指標科室開展藥事質量與安全評價活動制度科室季度質量與安全控制指標分析、評價與改進臨床檢驗項目目錄微生物檢驗項目支持院內感染控制及合理用藥制度《臨床科室通報細菌耐藥情況制度》《急診檢驗項目報告時間管理制度》《危急值報告制度》危急值報告登記資料檢驗項目、設備、試劑管理制度新項目審批及實施流程《生物安全手冊》《實驗室安全及生物安全管理程序》保存完整的安全記錄安全制度與流程管理培訓制度實驗室安全防護設施配置規(guī)范實驗室消防安預案《易燃、易爆物品儲存使用制度》實驗室針對傳染病、職業(yè)暴露后的應急措施職業(yè)暴露的培訓及演練實驗室消防措施實驗室廢棄物、廢水的處理方案實驗室廢棄物、廢水處理登記方案實驗室微生物菌種、毒株的管理規(guī)定《化學危險品管理制度》《臨床檢驗專業(yè)技術人員資質授權管理制度》臨床檢驗專業(yè)技術人員上崗、輪崗、定期培訓及考核制度檢驗結果報告程序《檢驗報告單簽發(fā)審核制度》《檢驗結果報告時間規(guī)定》《檢驗標本采集與接收管理規(guī)程》《室內質控與室間質評制度》《檢驗報告雙簽制度》《檢驗結果報告時間管理要求》《檢驗報告單書寫管理制度》外部服務和供應管理程序《檢驗試劑與校準品制度》《檢驗試劑使用登記制度》室內、室間質控管理程序科室人員崗位職責、床旁檢驗管理制度實驗室質量與安全管理小組職責實驗室質量體系文件實驗室質量與安全管理計劃及總結實驗室質量控制指標實驗室質量與安全管理資料標本采集運輸質量檢驗結果回報事件（TAT）控制規(guī)定實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄失控原因分析及預防措施室內質控記錄與室間質評計劃臨床檢驗項目標準操作規(guī)程檢驗儀器操作、維護規(guī)程POCT項目室內質控、參加室間質評制度實驗室信息管理系統(tǒng)自助取化驗報告單系統(tǒng)標本使用條形碼管理實驗室數(shù)據(jù)保留制度按照病理管理要求制度醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記《放射診療許可證》各類影像檢查統(tǒng)一編碼制度醫(yī)師、技術人員和護士配備規(guī)劃科室緊急意外搶救預案緊急意外搶救用藥器材清單臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程科室應急管理及演練規(guī)定影像質量控制項目醫(yī)學影像科室規(guī)章制度與技術操作規(guī)范醫(yī)學影像科室有各級各類人員崗位職責醫(yī)學影像科室質量控制指標《放射疑難病例討論制度》《超聲疑難病例討論制度》《放射讀片制度》《超聲讀片制度》放射診療設備校正和維護規(guī)定圖像質量評價小組及評價制度診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程重點病例隨訪與反饋制度疑難病例分析與讀片會制度《放射科防護規(guī)范》《核醫(yī)學危險品管理》《醫(yī)學影像設備定期檢測制度》《放射安全管理制度》放射廢物處理的相關規(guī)定放射設備、場所檢測報告資料放射廢物處理登記和監(jiān)管資料放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄醫(yī)學影像科環(huán)境評估報告員工定期放射安全防護培訓證書或資料放射人員放射防護檔案與健康檔案放射安全事件應急預案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范放射安全事件應急預案綜合演練科室質量與安全管理小組科室質量與安全管理工作方案、教育、培訓計劃科室質量控制相關制度科室崗位職責科室技術規(guī)范及操作常規(guī)醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療差錯事故的防護措施與報告《臨床輸血管理制度》及實施細則輸血管理委員會及職責輸血管理委員會工作會議制度血庫規(guī)章制度與標準作業(yè)程序輸血同意書輸血管理總結分析報告與改進臨床輸血技術規(guī)范醫(yī)療機構臨床用血計劃醫(yī)療機構臨床用血申請分級管理制度臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價級公示制度科室設24小時值班、血制品來自塘沽中心血站輸血科工作制度與崗位職責輸血科技術規(guī)范與操作規(guī)程設立輸血科質量管理小組疑難病輸血病例診斷、會診與治療制度輸血不良反應調查制度輸血科人員結構、房屋設施和儀器設備規(guī)范輸血科理論和實踐技能的培訓和考核制度輸血管理信息系統(tǒng)臨床用血儲備計劃供血單位簽訂供血協(xié)議特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調機制血液庫存預警機制《臨床輸血管理制度》臨床醫(yī)師輸血知識教育與培訓制度輸血治療知情同意書臨床用血前評估和用血后效果評價制度自體血回輸管理制度圍手術期血液保護等輸血技術管理規(guī)定輸血治療病程記錄規(guī)范輸血治療病程記錄質量督導檢查和改進措施輸血申請審核登記和用血報批登記制度緊急用血必須履行補辦報批制度輸血管理信息系統(tǒng)《血液庫存管理制度》★《臨床輸血管理制度》《輸血規(guī)定》《臨床輸血流程》標本采集手冊《臨床輸血技術操作規(guī)范》一次性輸血過程質量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程應急用血預案《控制輸血嚴重危害（SHOT）方案》輸血傳染性疾病管理措施和上報制度★《血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋制度》《成分輸血指南》血液存放環(huán)境要求血袋保存、銷毀規(guī)定及記錄★《關于輸血相關文件的質量要求》輸血室內質量控制流程輸血相容性檢測室間質評制度★《控制輸血嚴重危害（SHOT）方案》《輸血相容性檢測實驗室管理制度》《緊急搶救配合性輸血管理制度》醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科職責醫(yī)院感染控制小組職責降低醫(yī)院感染管理措施醫(yī)院感染管理流程醫(yī)院感染風險管理流程醫(yī)院感染相關部門與人員職責醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責感染控制在職教育培訓制度醫(yī)院感染防控知識培訓與教育制度醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告感染監(jiān)測重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危因素★《手術部位感染預防與控制標準操作流程》《免疫力低下患者管理制度》醫(yī)院感染病例重點監(jiān)測項目的診斷標準《醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測流程》《醫(yī)院感染目標性監(jiān)測流程》《留置導尿管預防尿路感染標準操作流程》《院內肺炎預防與控制標準操作流程》《靜脈留置導尿管置管后預防血流感染標準操作流程》醫(yī)院感染病例重點監(jiān)測項目診斷標準醫(yī)院感染監(jiān)測與質控標準《發(fā)熱情況日報制度》《液體化學藥液、消毒劑管理規(guī)范》《食物感染性疾病報告制度》《醫(yī)院感染報告制度》降低醫(yī)院感染管理措施重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃高風險的科室與感染控制風險評估及管理醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置預案醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》手衛(wèi)生知識與技能的培訓及記錄《常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施》《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理辦法》★《醫(yī)院感染病例重點監(jiān)測項目診斷標準》《多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序》《多重耐藥菌控制落實的有效措施》多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)督檢查★《ICU感染病歷重點監(jiān)測項目診斷標準》《CCU感染控制管理制度》《檢驗科醫(yī)院感染控制管理制度》《血庫感染控制管理制度》《手術室控制感染管理制度》《麻醉科感染控制管理制度》《介入中心感染控制管理制度》多部門公共參與的多事耐藥菌管理合作機制★《感染控制在職管理制度》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)院感染防護管理制度》《病房感染控制制度》《供應室滅菌技術操作規(guī)程》《內鏡消毒與滅菌管理規(guī)程》《滅菌器滅菌效果監(jiān)測規(guī)程》《消毒隔離制度》預防多重耐藥菌感染措施培訓制度《抗菌藥物合理使用管理組織與制度》抗菌藥物分級管理制度及具體措施抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核制度抗菌藥物合理使用信息化管理措施細菌耐藥監(jiān)測及預警制度細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖《圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定》《I類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范》手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范圍手術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理《供應室器械清洗技術操作規(guī)程》《供應室滅菌技術操作規(guī)程》《滅菌器滅菌技術操作規(guī)程》《內鏡消毒與滅菌管理制度》《洗衣房醫(yī)院感染管理制度》《手術室監(jiān)測制度》《餐具消毒制度》《滅菌器滅菌效果效果監(jiān)測規(guī)程》《消毒隔離制度》《治療室、處置室、換藥室感染控制管理制度》《終末消毒制度》《無菌物品管理制度》《被服管理制度》《醫(yī)用手套使用規(guī)定》醫(yī)務人員防護用品的使用營養(yǎng)食堂有關制度《醫(yī)院職工預防保健工作制度》《家屬等候區(qū)管理制度》設備設施施工感染管理要求醫(yī)院感染管理委員會及職責醫(yī)院感染管理科職責《醫(yī)院感染報告制度》每季度一次簡報每季度一次醫(yī)院病原菌統(tǒng)計醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系上報感染監(jiān)測信息血液透析室設置符合規(guī)范醫(yī)、護、技崗位設置規(guī)范保障崗位配置和人員培訓的管理措施分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定《血液透析患者登記及病歷管理制度》《設備的操作規(guī)范與設備維護制度》緊急意外情況與并發(fā)癥緊急處理預案應急預案與處理流程演練《不良事件無責報告制度》醫(yī)院感染管理相關規(guī)定傳染病患者隔離制度與具體措施醫(yī)院感染緊急情況的處理預案及演練患者血液凈化前血液傳播性疾病檢測制度《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》《血液透析機與水處理設備規(guī)范》《用水處理設備管理規(guī)范》各種透析器材管理規(guī)定透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行流程水質量監(jiān)測記錄《透析液配制規(guī)定》透析器復用管理制度和流程透析器復用知情同