【正文】 有清熱滋潤、生津止渴作用 ,如西瓜、水梨、葡萄、蘋果、藕粉、水蜜桃、楊桃、楊梅、柿子、西紅柿、酸梅、李、杏、奇異果、菠蘿、甘蔗、柑橘、枇杷、蜂蜜、苦瓜、鮮藕、萵苣、荸薺、蘿卜、薏仁、山藥、杏仁、菱角、冬瓜、飴糖、慈菇、蘑菇、香蕈、苦瓜、絲瓜、黃瓜、黑或白木耳、茭白、綠豆湯、白菜、蕎麥、大麥等。 ?三是多吃增強(qiáng)免疫力的食品。 LOGO 2022/6/23 117 外科患者 營養(yǎng) 治 療 LOGO 118 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 第一節(jié) 外科患者營養(yǎng)缺乏原因 外科疾病分為損傷、感染、腫瘤、畸形和功能障礙五類，它們往往需要進(jìn)行外科處理。 在此期間，處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，代謝雖有所降低，但仍需消耗能量，只能動(dòng)用自身營養(yǎng)儲(chǔ)備，通過分解糖原、蛋白質(zhì)、脂肪產(chǎn)能，滿足腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)等所需能量。因創(chuàng)傷、灼傷、感染應(yīng)激反應(yīng)過度或失調(diào)時(shí)，腸黏膜首先受累，其組織結(jié)構(gòu)和通透性改變，屏障遭破壞甚至衰竭，出現(xiàn)腸細(xì)菌易位，觸發(fā)全身炎性反應(yīng)和多衰，加重腸黏膜壞死和細(xì)菌易位，形成惡性循環(huán)?；顒?dòng)受限，腸蠕動(dòng)明顯減弱，食欲不振，攝食量大大降低；創(chuàng)傷及并發(fā)癥造成疼痛、發(fā)熱等不適感和恐懼、緊張等精神影響，也抑制食欲、味覺和消化功能，還致胃腸不良反應(yīng)，使?fàn)I養(yǎng)素得不到充分的補(bǔ)充。 LOGO 125 2022/6/23 ?愈合與營養(yǎng) ?若術(shù)前營養(yǎng)不良，術(shù)后又未注意營養(yǎng)支持，傷口因缺少物質(zhì)基礎(chǔ)也難以愈合。 LOGO 126 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 一、營養(yǎng)治療原則 為防止患者術(shù)后分解代謝致體重明顯下降及營養(yǎng)缺乏，增進(jìn)手術(shù)預(yù)期效果，術(shù)前應(yīng)開始營養(yǎng)治療，盡可能地保證高能量、高蛋白、高維生素供給，提供較多營養(yǎng)儲(chǔ)備，使患者具備良好營養(yǎng)，接受手術(shù)治療。 休克期 以靜脈補(bǔ)液為主，補(bǔ)充多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白和能量，也可用管飼，給予少量營養(yǎng)制劑，以保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)功能。 近來研究提示，灼傷患者還應(yīng)強(qiáng)化生長激素、精氨酸等特殊物質(zhì)的補(bǔ)充，這將有利于改善高代謝反應(yīng)和氮平衡狀態(tài)。 LOGO 129 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 (1)能量 創(chuàng)傷及術(shù)后能量需要據(jù) 基礎(chǔ)能量消耗 (BEE)、活動(dòng)系數(shù) (AF)、 體溫系數(shù) (TF)、應(yīng)激系數(shù) (IF)計(jì)算，即： 能量需要 =BEE AF TF IF 二、營養(yǎng)需要量 (一 )創(chuàng)傷、手術(shù)患者 LOGO 130 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 外科疾病或燒傷時(shí)能量需要量 疾病名稱 靜時(shí)的熱能消耗 (△ BMR,%) 需要量 (RME+50%) 正常對(duì)照 (1800kcal) (1800kcal) 手術(shù)后 (1800kcal) (2700kcal) 多發(fā)性骨折 (2160kcal) (3240kcal) 嚴(yán)重膿毒癥 (2520kcal) (3780kcal) 大面積燒傷 (3240kcal) (4860kcal) LOGO 131 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 二、營養(yǎng)需要量 (一 )創(chuàng)傷、手術(shù)患者 (2)蛋白質(zhì) 為及時(shí)糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn) 合成，蛋白供給量應(yīng)適當(dāng)提高，要求為 ～ g/(kg 如肝功衰時(shí)，控 AAA，加 BCAA。 (4)維生素 如手術(shù)、創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況良好，則手術(shù)、創(chuàng)傷后脂溶性維生素供無需太多， 水溶性維生素應(yīng)增加 ，為正常需要 2～ 3倍。 LOGO 134 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 二、營養(yǎng)需要量 (二 )灼傷 北京積水潭醫(yī)院計(jì)算公式 燒傷面積 50%以上成年人補(bǔ)充能量 40～ 60kcal/() 8歲以下兒童為 150kcal/() 全天能量消耗＝ 基礎(chǔ)能量消耗 活動(dòng)系數(shù) 應(yīng)激系數(shù) 能量 LOGO 135 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 二、營養(yǎng)需要量 (二 )灼傷 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)需要量 成人 體重 (kg)+ 燒傷面積 (%) 兒童 體重 (kg)+ 燒傷面積 (%) 熱氮比值 一般： 100～ 150kcal： 1gN 嚴(yán)重感染者： 138～ 180kcal： 1gN LOGO 136 2022/6/23 燒傷后 (d) 蛋白質(zhì)需要量 (g) 7～ 17 ～ 30～ 39 ～ 60～ 69 ～ 90～ 99 ～ 熱氮比值 =100～ 150kcal： 1gN LOGO 137 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 ? 占總熱能的 25%~30% ? 中鏈甘油三酯 ? 必需脂肪酸 二、營養(yǎng)需要量 (二 )灼傷 碳水化合物 ?占總熱能 50%~60% ? 腸外營養(yǎng)時(shí)葡萄糖輸注速率不宜大于 5mg/() 脂肪 礦物質(zhì) ?鉀氮比值 =195～ 234mgK:1gN 水分 ?正常需要量 +創(chuàng)面失水 創(chuàng)面失水量 (ml/h)=(25+灼傷面積％ ) 體 表面積 (m2) LOGO 138 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 二、營養(yǎng)需要量 (二 )灼傷 維生素 燒傷時(shí)主要維生素需要量 BSA(%) VA(μg) VB 1(mg) VB2(mg) VB12(μg) VC(mg) ～ 30 3000 30 20 2 300 31～ 50 6000 60 40 4 600 51～ 9000 90 60 6 900 因患者消耗增加，吸收障礙、創(chuàng)面滲出丟失等原因，使維生素的需要量成倍增加 LOGO 139 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 三、營養(yǎng)治療途徑與實(shí)施 (一 )營養(yǎng)治療途徑 口服 鼻飼 人工造口 腸外營養(yǎng) 中心靜脈營養(yǎng) 周圍靜脈營養(yǎng) LOGO 140 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 三、營養(yǎng)治療途徑與實(shí)施 ┏ 基本飲食 ┏ 腸內(nèi)營養(yǎng) ╋ 治療飲食 ┏ 流質(zhì)飲食 臨床 ┃ (EN) ┗ 管喂飲食 ╋ 混合奶 營養(yǎng) ┃ ┗ 非要素飲食 治療 ┃ ┗ 要素飲食 ┗ 腸外營養(yǎng) ┳ 中心靜脈營養(yǎng) (PN) ┗ 周圍靜脈營養(yǎng) LOGO 141 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 腸外營養(yǎng)液成分 ? 碳水化合物 ? 脂肪制劑 ? 氨基酸 ? 維生素 ? 礦物質(zhì) ? 微量元素 ? 水 LOGO 142 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 (二 )營養(yǎng)治療實(shí)施 三、營養(yǎng)治療途徑與實(shí)施 ?首先確定能量和各種營養(yǎng)素供給量； ?其次要確定治療途徑及方式； ?第三確定飲食種類及相應(yīng)食譜或營養(yǎng)制劑類型 和數(shù)量； ?最后施行營養(yǎng)治療。 LOGO .胃腸大手術(shù)后營養(yǎng)治療 術(shù)后 72h半量清流 → 第 4～ 5d全量清流 → 普流 → 半流質(zhì)。治療過程中，密切注意患者反應(yīng)，積極護(hù)理，防治并發(fā)癥。 LOGO 133 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 二、營養(yǎng)需要量 (一 )創(chuàng)傷、手術(shù)患者 (5)礦物質(zhì) 補(bǔ)充量與手術(shù)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度 有關(guān)，結(jié)合血檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充，特別 K、 Na、 Ca、 Mg和 P等。 LOGO 132 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 二、營養(yǎng)需要量 (一 )創(chuàng)傷、手術(shù)患者 (3)脂肪 主要靠烹調(diào)油和肉類供給， 占總能量 20％～ 30％。能量和蛋白質(zhì)比值要達(dá) ： lg氮 ，以保證蛋白質(zhì)利用完全。有出血或凝血障礙時(shí)，補(bǔ) VK。先以高維生素為主，漸加蛋白和能量，優(yōu)質(zhì)蛋白 60％，由腸外向腸內(nèi)過渡。營養(yǎng)要求仍是高能量、高蛋白、高維生素。若感染未很好控制，營養(yǎng)又未很好補(bǔ)充，持續(xù)過久，則傷口愈合緩慢，甚至停頓。 (四 )其他 LOGO 124 2022/6/23 ?四、愈合與營養(yǎng) ?若術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后進(jìn)入至創(chuàng)傷反應(yīng)第二階段時(shí)，盡管機(jī)體尚處于負(fù)氮平衡時(shí)期，傷口或切口若無感染，則可迅速開始愈合，表現(xiàn)以身體其他部位的組織和肌肉為營養(yǎng)素的提供者，用來合成膠原以使傷口愈合。 (二 )消化功能紊亂 LOGO 123 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 三、營養(yǎng)素丟失和攝入不足 (三 )組織修復(fù)需要量增加 經(jīng)分解代謝旺盛期后，激素變化，合成代謝漸強(qiáng)，營養(yǎng)需要明顯增加，提供充足能量和蛋白、礦物質(zhì)、維生素作為基質(zhì)，完成對(duì)受損組織修復(fù)，保證創(chuàng)傷愈合。 LOGO 121 2022/6/23 外科營養(yǎng)治療 三、營養(yǎng)素丟失和攝入不足 (一 )創(chuàng)面滲出、尿排增加 因創(chuàng)傷、灼傷、感染等形成創(chuàng)面有大量滲 出，造成營養(yǎng)素丟失，其中蛋 白、礦物質(zhì)及維生素等損失較 多，尤以大面積灼傷最突出； 外科患者尿氮、礦物質(zhì)和水溶 性維生素排出量明顯增加，是 營養(yǎng)素丟失另一途徑。病情愈重，營養(yǎng)缺乏也愈嚴(yán)重。 ?五是注意飲水，每天不少于 2022毫升 LOGO 116 2022/6/23 ?六是適當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)的飲食療法。 LOGO 115 2022/6/23 化、放療飲食 ?一是熱量和蛋白質(zhì)供給應(yīng)充足。有持續(xù)腸梗阻或嚴(yán)重胃腸功能障礙，不能用 EN及各種治療措施均無效者，可明確告知患者或其家屬 ,PN無助于控制或緩解病情、有潛在并發(fā)癥及需相當(dāng)經(jīng)費(fèi)，患者及其家屬同意后應(yīng)用 PN。 LOGO 111 2022/6/23 腫瘤營養(yǎng)治療 估計(jì)術(shù)后需較長時(shí)間禁食或 1周不能恢復(fù)正常飲食，在術(shù)后作胃或空腸造瘺，術(shù)后早期 (24～ 48 h內(nèi) )開始 EN；亦可在術(shù)后第 2天待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，開始 PN。體重丟失 15％～ 20％者，繼發(fā)營養(yǎng)不良并發(fā)癥危險(xiǎn)性顯著增加，應(yīng)積極治療。 按正常狀況，每天應(yīng)攝水 1500 mL左右。 (一 ) 營養(yǎng)素需求 提供足夠能量 ,補(bǔ)充能量消耗，節(jié)省蛋白質(zhì)，其每天需要量為 250～ 300g，體重消瘦者可提高到 400g。 LOGO 108 2022/6/23 腫瘤營養(yǎng)治療 一、營養(yǎng)治療 增加能量攝入，可彌補(bǔ)因代謝增加而耗損能量 并減少體重喪失。此外，酗酒可明顯損傷肝臟，導(dǎo)致肝硬化和肝癌。奉勸癮君子，還是盡早戒煙為好。若每天吸一包煙，則等于每年吸入 750克左右煙焦油?？蒲斜砻?，經(jīng)常性大量飲酒 易患肝癌、食道癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、直腸癌與膀胱癌等 。 LOGO 100 2022/6/23 腫瘤營養(yǎng)治療 二、飲食因素與腫瘤 (二 )不良飲食習(xí)慣 在各種食品與飲料中，由于添加諸多種化學(xué)添加劑，曾在世界上發(fā)生過多起危害健康的事件。黃曲霉毒素主要污染花生、大米、玉米和花生油等糧油類食物。 LOGO 9