湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范(文件)
【正文】 1護(hù)理投訴登記與處理（另建檔） 1護(hù)士在職教育情況記錄（另建檔，或與人事部門(mén)協(xié)調(diào)建立個(gè)人技術(shù)檔案）， 個(gè)人資料包括： （ 1）崗前培訓(xùn)及考核情況； （ 2）規(guī)范化培訓(xùn)及考核情況 （ 3）護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)及考核情況 （ 4）相關(guān)專科護(hù)士培訓(xùn)及考核情況 （ 5）繼續(xù)教育（含外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)）情況 （ 6）護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)情況 醫(yī)院資料包括： （ 1）培訓(xùn)計(jì)劃 （ 2）計(jì)劃實(shí)施的各項(xiàng)原始資料：包括授課資料存檔、簽到、考核與評(píng)價(jià)； （ 3）三基理論及操作培訓(xùn)記錄 （ 4）考試、考核原始資料與成績(jī)表等 二、科室護(hù)理管理工作記錄 （一）護(hù)士長(zhǎng)管理工作手冊(cè) 科室護(hù)理工作年計(jì)劃 科室護(hù)理人員基本情況登記表 出勤情況登記 護(hù)理人員月綜合考核評(píng)價(jià)（績(jī)效考核） 各種匯報(bào)及部門(mén)之間協(xié)調(diào)、護(hù)理人員溝通記錄 護(hù)士會(huì)議記錄（含護(hù)士績(jī)效考核，可與質(zhì)量分析會(huì)同時(shí)開(kāi)） 護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)及參加會(huì)議情況 外院護(hù)士來(lái)院進(jìn)修情況 科室大事記 半年工作小結(jié) 1年終工作總結(jié) 1護(hù)理部對(duì)手冊(cè)情況檢查記錄 (二 )科室護(hù)理工作綜合記錄 醫(yī)囑核對(duì)登記 患者工休會(huì)記錄 健康教育講座記錄 護(hù)理人員執(zhí)業(yè)暴露記錄 其它 （三）護(hù)理業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理 相關(guān)制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、工作流程等，根據(jù)省廳標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)院及本科室情況制定（另建檔） 質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量控制小組；科室護(hù)理質(zhì)量控制記錄；科室護(hù)理質(zhì)量與安全分析會(huì)記錄；護(hù)理不良事件處理（含護(hù)理缺陷與意外事件，如輸液輸血反應(yīng)、跌倒、壓瘡等（另建檔） 另建檔 護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例及護(hù)理教學(xué)查房（科室組織，可另建檔） 護(hù)士教學(xué)與在職培訓(xùn)記錄：講課、案例分析、操作演示、協(xié)助護(hù)理部完成本科護(hù)士規(guī)范化、護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)等（另建檔） 科室醫(yī)院感染管理工作記錄（專本） 搶救工作記錄（專本） 毒麻限劇藥管理記錄（專本） 科室儀器、設(shè)備、物品交接記錄（專本） 醫(yī)療廢物登記本 在學(xué)習(xí)貫徹中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題 一、凡影響到醫(yī)療質(zhì)量與患者安全及療效的，要不擇不扣的執(zhí)行； 二、 本 《 規(guī)范 》 是底線，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善本機(jī)構(gòu)相關(guān)制度、流程、預(yù)案等。 特級(jí)護(hù)理記錄頻次問(wèn)題 一般患者必要時(shí)的理解：特殊檢查前后、特殊體位要求、手術(shù)后需要觀察、發(fā)生不良事件、病情突然變化等； 各?？谱o(hù)理記錄（產(chǎn)科、 ICU、新生兒科、精神科、手術(shù)室、血液透析） 第九章 護(hù)理管理工作記錄 一、護(hù)理部管理工作記錄 （一）護(hù)理部工作記錄 （可在一本手冊(cè)中體現(xiàn)） 護(hù)理部工作職能 護(hù)理部成員基本情況一覽表 護(hù)理部成員主要職責(zé) 護(hù)理管理組織架構(gòu) 護(hù)理管理委員會(huì)組織、職責(zé) 護(hù)士長(zhǎng)基本情況一覽表 各病區(qū)、部門(mén)護(hù)士分布情況 全院護(hù)士異動(dòng)情況登記 0醫(yī)院年護(hù)理工作計(jì)劃 護(hù)理部季工作重點(diǎn)及實(shí)施情況 1半年工作小結(jié) 1全年工作總結(jié) 1護(hù)理部部務(wù)會(huì)議記錄 1各種會(huì)議記錄（如周會(huì)工作例會(huì)等，可另建檔） 1護(hù)理大事記 1全院護(hù)理管理人員考核評(píng)價(jià)（可另建檔） 1護(hù)理部 不定期下科室督導(dǎo)突出情況記 錄 1護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理記錄 1論文、著作、科研課題及成果登記 全年工作總結(jié) （二）護(hù)理業(yè)務(wù)管理記錄 醫(yī)院護(hù)理工作制度（另建檔） 各級(jí)各類和各崗位護(hù)士職責(zé)（另建檔） 疾病護(hù)理常規(guī)（另建檔） 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程（另建檔） 護(hù)理工作關(guān)鍵流程（另建檔） 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理（含所有護(hù)理不良事件的防范與處理，另建檔） 護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （第 17條可根據(jù)醫(yī)院情況整合成冊(cè)） 護(hù)理質(zhì)量檢查記錄（另建檔） （ 1）原始記錄：月查、季查、晚夜班查房、節(jié)假日查房、專項(xiàng)查等。 其它確需要設(shè)置的
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