湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范(文件)
【正文】 1護理投訴登記與處理（另建檔） 1護士在職教育情況記錄（另建檔，或與人事部門協(xié)調建立個人技術檔案）， 個人資料包括： （ 1）崗前培訓及考核情況； （ 2）規(guī)范化培訓及考核情況 （ 3）護士層級培訓及考核情況 （ 4）相關?？谱o士培訓及考核情況 （ 5）繼續(xù)教育（含外出進修、學習）情況 （ 6）護理管理干部崗位培訓情況 醫(yī)院資料包括： （ 1）培訓計劃 （ 2）計劃實施的各項原始資料：包括授課資料存檔、簽到、考核與評價； （ 3）三基理論及操作培訓記錄 （ 4）考試、考核原始資料與成績表等 二、科室護理管理工作記錄 （一）護士長管理工作手冊 科室護理工作年計劃 科室護理人員基本情況登記表 出勤情況登記 護理人員月綜合考核評價（績效考核） 各種匯報及部門之間協(xié)調、護理人員溝通記錄 護士會議記錄（含護士績效考核，可與質量分析會同時開） 護士外出進修培訓及參加會議情況 外院護士來院進修情況 科室大事記 半年工作小結 1年終工作總結 1護理部對手冊情況檢查記錄 (二 )科室護理工作綜合記錄 醫(yī)囑核對登記 患者工休會記錄 健康教育講座記錄 護理人員執(zhí)業(yè)暴露記錄 其它 （三）護理業(yè)務與質量管理 相關制度、崗位職責、護理常規(guī)、質量標準、操作規(guī)程、工作流程等，根據省廳標準結合醫(yī)院及本科室情況制定（另建檔） 質量與安全管理：科室質量控制小組；科室護理質量控制記錄；科室護理質量與安全分析會記錄；護理不良事件處理（含護理缺陷與意外事件，如輸液輸血反應、跌倒、壓瘡等（另建檔） 另建檔 護理業(yè)務查房、護理會診、護理病例及護理教學查房（科室組織，可另建檔） 護士教學與在職培訓記錄：講課、案例分析、操作演示、協(xié)助護理部完成本科護士規(guī)范化、護士層級培訓等（另建檔） 科室醫(yī)院感染管理工作記錄（專本） 搶救工作記錄（專本） 毒麻限劇藥管理記錄（專本） 科室儀器、設備、物品交接記錄（專本） 醫(yī)療廢物登記本 在學習貫徹中需要注意的幾個問題 一、凡影響到醫(yī)療質量與患者安全及療效的，要不擇不扣的執(zhí)行； 二、 本 《 規(guī)范 》 是底線，各醫(yī)療機構可在此基礎上，進一步完善本機構相關制度、流程、預案等。 特級護理記錄頻次問題 一般患者必要時的理解：特殊檢查前后、特殊體位要求、手術后需要觀察、發(fā)生不良事件、病情突然變化等； 各?？谱o理記錄（產科、 ICU、新生兒科、精神科、手術室、血液透析） 第九章 護理管理工作記錄 一、護理部管理工作記錄 （一）護理部工作記錄 （可在一本手冊中體現） 護理部工作職能 護理部成員基本情況一覽表 護理部成員主要職責 護理管理組織架構 護理管理委員會組織、職責 護士長基本情況一覽表 各病區(qū)、部門護士分布情況 全院護士異動情況登記 0醫(yī)院年護理工作計劃 護理部季工作重點及實施情況 1半年工作小結 1全年工作總結 1護理部部務會議記錄 1各種會議記錄（如周會工作例會等，可另建檔） 1護理大事記 1全院護理管理人員考核評價（可另建檔） 1護理部 不定期下科室督導突出情況記 錄 1護理新業(yè)務、新技術管理記錄 1論文、著作、科研課題及成果登記 全年工作總結 （二）護理業(yè)務管理記錄 醫(yī)院護理工作制度（另建檔） 各級各類和各崗位護士職責（另建檔） 疾病護理常規(guī)（另建檔） 護理技術操作規(guī)程（另建檔） 護理工作關鍵流程（另建檔） 護理風險管理（含所有護理不良事件的防范與處理，另建檔） 護理質量考核評價標準 （第 17條可根據醫(yī)院情況整合成冊） 護理質量檢查記錄（另建檔） （ 1）原始記錄：月查、季查、晚夜班查房、節(jié)假日查房、專項查等。 其它確需要設置的
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