[醫(yī)學(xué)]09心血管疾病--北大醫(yī)學(xué)部八年制課件(文件)
【正文】 可縮短發(fā)熱期和住院時間 ,降低血沉及 CRP,對冠狀動脈預(yù)后無明顯影響。 ?入院 10天（病程 16天）患兒手指末端開始出現(xiàn)蛻皮現(xiàn)象， ASO 177 IU/ML,CRP mg/dl。 ?男性患者 。 隨訪 ?無冠脈擴張或急性期冠脈僅呈短暫性擴張 ?出院后口服阿司匹林 3~5 mg/kg/d, 8周后可停用 ,無需限制日常活動。 ，伴咽痛，流涕，無咳嗽。口唇無發(fā)紺，咽充血，雙側(cè)扁桃體 II度，未見膿苔。腹軟，臍周輕壓痛，肝脾不大，四肢末梢暖。 ?肝 Ⅱ ：正常。 ?輕者可無癥狀，僅心電圖異常，重者可有心力衰竭、心源性休克、心腦綜合征、猝死。重癥加用利尿劑，但需注意電解質(zhì)紊亂易引起心律失常。心率 134次 /分，心音低鈍，肝肋下 2cm，壓痛明顯。 診斷及鑒別診斷 ?暴發(fā)性心肌炎：患兒起病急，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛，病情發(fā)展迅速， 1~2天即出現(xiàn)急性心功能不全， ECG為嚴重心律失常 持續(xù)性室性心動過速，心肌酶升高。 死亡診斷 ?暴發(fā)性心肌炎 ?室性心動過速 ?阿 — 斯綜合征 ?I型呼吸衰竭 ?代謝性酸中毒 ?充血性心力衰竭 急救原則 ?吸氧、監(jiān)護 ?抗心律失常 ?保持呼吸道通暢 ?維持有效循環(huán) ?糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) ?甲強沖擊 ?改善心肌代謝 ?抗心力衰竭：速尿、卡托普利 。 ?心源性休克（早期 /代償期）：明確存在嚴重心律失常 持續(xù)性室性心動過速，在此基礎(chǔ)上患兒神志清楚，但易激惹。 ?發(fā)病前 2周左右有過咽痛病史。 輔助檢查 ?門診： ?便常規(guī)：稀便 WBC12個 /HP ?腹部 B超：膽囊壁增厚，余未見異常 診療經(jīng)過 ?入院后做床旁心電圖示室性心動過速，予以大劑量 VitC(200mg/kg)、甲強（ 20mg/kg)靜點及利多卡因（ 30mg/次）緩慢靜推 2次。起病急驟，數(shù)小時至 1~2日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，或很快發(fā)生心源性休克 ? 心源性休克：煩躁不安、面色灰白、四肢濕泠、脈弱和末梢發(fā)紺，可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡 ? 心腦綜合征：暈厥、抽搐等 ? 心力衰竭：呼吸困難、面色灰白、吐粉紅色泡沫痰、肺部細濕羅音、肝大 治療原則 ?無特效治療，可采用下列綜合措施 休息以減輕心臟負荷 ?急性期至少應(yīng)休息到退熱后 34周，有心功能不全及心臟擴大者應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息。 LVEF 64% ?24小時動態(tài)心電： STT無異常 ?ECG：竇性心律， 室性期前收縮 ?腎功：均正常 診斷 ?病毒性心肌炎 ? 前驅(qū)感染史：上感 ? 癥狀：心悸 ? 體征：早搏 ? 輔助檢查 ? ECG：室性期前收縮 ? CKMB? 病毒性心肌炎 ?是指病毒感染引起心肌細胞的變性壞死和間質(zhì)炎性細胞浸潤及纖維滲出的過程。 ?入院后即刻快速心肌酶：正常。心前區(qū)無隆起，無震顫，心左界最遠點叩診在左第 5肋間乳腺上。 ?自發(fā)病來精神欠佳，飲食欠佳，睡眠可，無大便。 ?最后一次隨訪時加做負荷 ECG檢查。 ?紅細胞壓積 ( HCT)≤ 35%。 ?入院 11天（病程 17天）患兒體溫下降，逐漸趨于正常 ?入院 17天（病程 23天）將阿司匹林減至10mg/。 阿司匹林劑量 ?美國通常給予 80~100mg/kg/d,分 4 次服用； ?日本等亞洲國家則給予 30~50mg/kg/d； ?退熱后 48~72h 即改為小劑量 3~5mg/kg/d, 病程的第 14 天且退熱 48~72h 后改為小劑量 ?入院 9天（病程 15天）患兒出現(xiàn)陰囊腫，血培養(yǎng)結(jié)果未長菌，停用美平。 ?約 10%的病例為此類型。 ?初步印象？ ?入院 1天（病程 7天） ?血常規(guī)示白細胞計數(shù)偏高，中性為主 ?尿常規(guī)示 有蛋白 2+，白細胞 46/HP ?因考慮患兒對頭孢類藥物過敏，給予阿奇霉素抗感染，因患兒飲食稍差，給予補液。 中心性青紫 高氧試驗 肺源性 心源性 導(dǎo)管分流試驗 高氧高通氣試驗 青紫型先心病 PPHN 呼吸道梗阻 肺、胸腔疾病 神經(jīng)、肌肉疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中心性青紫 ?超聲心動： ?肺動脈與主動脈呈左后右前排列，主動脈肺動脈從兩心室平行發(fā)出，主動脈發(fā)自右心室，并可見冠脈起始，肺動脈發(fā)自左心室，遠端可探及分叉 ?房間隔連續(xù)完整，室間隔膜部回聲缺失 ，此處探及雙向分流 ?先天性心臟病 ? 大動脈轉(zhuǎn)位 ? 室間隔缺損（膜部，雙向分流） 2022/4/17 38 先心易誤診漏診 ?青紫、呼吸困難、喂養(yǎng)困難、體重不增并非先心所特有 ?先心雜音可不明顯，尤復(fù)雜畸形 ?有雜音并不意味著肯定有先心 2022/4/17 39 2022/4/17 40 ?胸片（肺血觀察很重要） ? 肺血 ? 增多：肺靜脈異位引流，左心發(fā)育不良綜合癥 ? 減少：肺動脈狹窄， TOF ? 特殊心臟外形 ?靴型 —— TOF ?蛋型 —— TGA 青紫型先心的鑒別 2022/4/17 41 青紫型先心內(nèi)科保守治療 ?維持導(dǎo)管開放 ? 右室
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