蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策(文件)
【正文】 以通報(bào)，并可處以 1萬(wàn)元以下罰款： 市政府第 84號(hào)令罰則 冒用他人 IC卡就醫(yī)配藥，騙取醫(yī)?；鸬模? 利用醫(yī)保政策，大量配藥、轉(zhuǎn)手倒賣、非法牟利的 與定點(diǎn)單位人員串通，以藥易藥、以藥易物的； 短期內(nèi)大量配藥造成醫(yī)保基金浪費(fèi)的 將 IC卡借給他人使用的。獎(jiǎng)勵(lì)金額 3005000元。 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員 有下列行為，予以行政處分 ，限期整改，構(gòu)成犯罪的依法追究刑責(zé)任： 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的主要內(nèi)容 舉報(bào)對(duì)象 ——任何單位與個(gè)人均可對(duì)定點(diǎn)單位、參保人員的違反醫(yī)保規(guī)定，侵害參保人員利益的行為進(jìn)行舉報(bào) 。 拒不按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi) 私自將科（診）室、藥店（柜臺(tái)）承包并予以劃卡； 市政府第 84號(hào)令罰則 冒名就醫(yī)、冒名配藥、以藥易藥、以藥易物、分解處方、超量配藥、分解住院、掛名住院、冒名住院、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、出售假冒偽劣藥品、將自費(fèi)項(xiàng)目列入基金結(jié)付、騙取醫(yī)?；?、惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)等其它嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定，造成基金損失的行為。 總評(píng)分低于 70分 ———全額扣回預(yù)留費(fèi)，取消定點(diǎn)資格。 醫(yī)保處根據(jù)日常檢查和年終考核情況 確定年度考核總得分 年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 總評(píng)分 90分以上 ——全額撥付預(yù)留費(fèi)用。 個(gè)人帳戶、門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助、地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金。 除部分 “ 限制藥品、昂貴藥品、毒副作用大的藥品 ” 以外的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為： 職工子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診費(fèi)用：獨(dú)生子女補(bǔ)助 75%85%， 非獨(dú)生子女補(bǔ)助 60%。 少 兒 醫(yī) 保 政 策 ? 門診大病待遇 白血病 、 重癥尿毒癥透析 、 器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用 ， 每年度在 10萬(wàn)元以內(nèi) （ 含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì) ） 可享受少兒醫(yī)?；?90%的補(bǔ)助 。 新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)，應(yīng)由父母持新生兒戶口本到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，從繳費(fèi)到帳次月起享受當(dāng)年度少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診大病有關(guān)待遇 。 少 兒 醫(yī) 保 政 策 ?基金來(lái)源 ? 財(cái)政按參保少兒每人每年 30元予以補(bǔ)助 ? 兒童家庭每人每年繳納 60元 ，由父母所在單位各報(bào)銷 30元 ? 市區(qū)低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭子女免繳費(fèi)用；父母無(wú)工作單位，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾少年兒童免繳費(fèi)用。 參加醫(yī)療保險(xiǎn)后中斷繳費(fèi)在 3個(gè)月以內(nèi)足額補(bǔ)繳的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 社會(huì)醫(yī)療救助的待遇 一個(gè)獨(dú)立于企事業(yè)單位之外、保障制度規(guī)范化、資金來(lái)源多元化、管理服務(wù)社會(huì)化的覆蓋城鎮(zhèn)所有人員的多層次醫(yī)療保障體系基本建立，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革步入了穩(wěn)步發(fā)展的快車道。 ? 大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金上年結(jié)余中按 30%左右的比例劃撥。 ? 市社保中心在 11%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率中劃出 1個(gè)百分點(diǎn)按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。 年滿 70周歲以上，長(zhǎng)期臥床不起的慢性病患者 惡性腫瘤晚期患者 癱瘓?jiān)诖驳幕颊? 老年性癡呆患者 大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì) 大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)待遇： 全年累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目超過(guò) 10萬(wàn)元以上的符合醫(yī)療保險(xiǎn)給付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù) 5%。 七、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付 個(gè)人帳戶用完后再發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用： 重癥精神病人門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)，每醫(yī)保年度費(fèi)用限額為2020元，在此限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按 90%的標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)付。 起付線（元） 1 萬(wàn)以下自負(fù) 1 2 萬(wàn)元自負(fù) 2 4 萬(wàn)元自負(fù) 4 10 萬(wàn)元自負(fù) 分段自負(fù) 醫(yī)院類別 在職 退休 在職 退休 在職 退休 在職 退
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