蘇州市醫(yī)療保險政策-資料下載頁
2024-10-17 11:07本頁面
【導讀】蘇州醫(yī)療保險政策覆蓋范圍?院自負醫(yī)療費用。70周歲以下：按全年740元記入；醫(yī)保年度第二次住院。連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結算。個人自負10%,超過4萬元至10萬元部分，的標準予以結付。變住院就診確有困難,家庭病床治療相對安全的。人交費，每人每月5元。用人單位每月按職工繳費工資總額的1%. 市社保中心在11%的基本醫(yī)療保險繳費率。市級財政按退休人員每人每年100元標準?；鶎俞t(yī)療機構就醫(yī)補助水平提高10%。政府財政每年預算安排。大額醫(yī)療費用社會共濟基金上年結余中。按30%左右的比例劃撥。公民、法人及其他組織捐贈。自負情況綜合確定，并向社會公示。改革步入了穩(wěn)步發(fā)展的快車道。具有本市戶口、未到達國家和省規(guī)定的退休年。作的自主就業(yè)或非正規(guī)就業(yè)人員。繳費滿6個月后，享受住院醫(yī)療保險待遇。足額補繳的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。休實際繳費年限必須滿10年。至3月底靈活就業(yè)參保人數(shù)為4萬人左右。
【正文】 院年度考核主要指標 參保職工投訴處理 ——查實 1例扣 ，拒不處理 1例扣 2分 參保職工滿意度調查 ——1例不滿意扣 發(fā)生參保人員醫(yī)療差錯事故 ——1例扣 35分 定點門診年度考核主要指標 醫(yī)保藥品備藥率應達到 85% ——藥品備藥率每低1個百分點扣 2分； 門診藥品自費率低于 10%——藥品自費率每超 1個百分點扣 ； 次均費用 ——超同類平均值 20%以上扣 15分 職工投訴 ——查實 1例扣 ，拒不處理扣 2分 定點門診年度考核主要指標 超分類目錄范圍用藥 ——1例扣 2分； 發(fā)生醫(yī)療差錯或事故 ——1例扣 35分； 少報瞞報社會保險繳費人數(shù) ——1人扣 2分 定點藥店年度考核主要指標 醫(yī)保藥品備藥率應達到 80% ——每低 1個百分點扣 1分； 藥品應達到 1200個以上 ——低于 1200個扣 2分，低于 800個扣 5分； 職工投訴 ——查實 1例扣 ，不處理扣 2分 發(fā)生藥事差錯或事故 ——1例扣 35分； 少報瞞報社會保險繳費人數(shù) ——1人扣 2分 違 規(guī) 行 為 高 壓 線 （扣除 15分 取消定點） 偽造門診、住院病歷； 以藥易藥、以藥易物； 使用假冒偽劣藥品； 使用不正當手段弄虛作假劃卡結付； 為未定點的醫(yī)療機構與藥店提供劃卡； 惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡，致網(wǎng)絡癱瘓數(shù)據(jù)破壞。 拒不按規(guī)定繳納社會保險費 私自將科（診）室、藥店（柜臺）承包并予以劃卡； 市政府第 84號令罰則 冒名就醫(yī)、冒名配藥、以藥易藥、以藥易物、分解處方、超量配藥、分解住院、掛名住院、冒名住院、重復收費、分解收費、自立項目收費、出售假冒偽劣藥品、將自費項目列入基金結付、騙取醫(yī)?；稹阂夤翎t(yī)保網(wǎng)等其它嚴重違反醫(yī)保規(guī)定，造成基金損失的行為。 定點單位 出現(xiàn)以下行為，將扣回違規(guī)費用，予以警告，并可處以 13萬元罰款： 市政府第 84號令罰則 將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍； 少報職工工資總額而少繳醫(yī)療保險費的； 虛報、重報醫(yī)療費用的； 將不符合健康條件的人員掛靠在本單位參保的 未及時辦理變更醫(yī)保關系而影響參保人員待遇的 其它違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 用人單位 有下列行為，追回不合理費用，予以通報，并可處以 1萬元以下罰款： 市政府第 84號令罰則 冒用他人 IC卡就醫(yī)配藥，騙取醫(yī)?；鸬模? 利用醫(yī)保政策，大量配藥、轉手倒賣、非法牟利的 與定點單位人員串通，以藥易藥、以藥易物的； 短期內大量配藥造成醫(yī)?；鹄速M的 將 IC卡借給他人使用的。 參保人員 有下列行為，追回違規(guī)費用，予以警告，并可處以 1000元以下罰款： 市政府第 48號令罰則 工作失職可違反財經紀律造成基金損失的； 與定點單位或個人串通將自費費用、列入基金結付； 醫(yī)?；鹫骼U及費用審核時徇私舞弊、損公肥私； 利用職權和工作之便索賄受賄，牟取私利的； 嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。 社保經辦機構人員 有下列行為，予以行政處分 ，限期整改，構成犯罪的依法追究刑責任： 舉報獎勵的主要內容 舉報對象 ——任何單位與個人均可對定點單位、參保人員的違反醫(yī)保規(guī)定，侵害參保人員利益的行為進行舉報 。 舉報獎勵基金來源 65236377 65235357 ——市財政安排專項資金。獎勵金額 3005000元。
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