【正文】 易辯。 醫(yī)務(wù)科 1采購(gòu)計(jì)劃經(jīng)科主任審核并報(bào)分管院長(zhǎng)審批。 醫(yī)務(wù)科 1藥品變質(zhì)、損 壞、過(guò)期等，必須原樣保存，經(jīng)財(cái)務(wù)科定期（每月一次）審定后，填制報(bào)廢單核銷。 醫(yī)務(wù)科 25 1建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，登記不合理處方并及時(shí)上報(bào)，由上級(jí)部門進(jìn)行處罰。 未做到扣 2 分。 未進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)扣 2 分；未及時(shí)上報(bào)扣 1 分；未按要求參與查房、會(huì)診和搶救、病例討論者扣 2 分（暫緩執(zhí)行）。 醫(yī)務(wù)科 1定期對(duì)臨床科室所存藥品進(jìn)行抽樣檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 1進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)的藥品必須及時(shí)驗(yàn)收入庫(kù)，出入庫(kù)必須及時(shí)登記入帳（錄入計(jì)算機(jī)），及時(shí)將當(dāng)月發(fā)生賬目上交有關(guān)部門。 醫(yī)務(wù)科 每取藥窗有 10 人次排隊(duì)取藥時(shí)應(yīng)及時(shí)做好分流。 醫(yī)務(wù)科 建立事故、差錯(cuò)登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 藥品庫(kù)房定期檢查藥品的庫(kù)存情況，做到帳物相符，無(wú)過(guò)期、霉?fàn)€、變質(zhì)、假藥及其他損壞現(xiàn)象，有檢查記錄。 醫(yī)務(wù)科 藥袋上要寫上藥名、用法、用量。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、保管、存放制度。 做不到一次減 1 分 醫(yī)務(wù)科 建立事故、差錯(cuò) 登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。 做不到一項(xiàng)減 1 分 醫(yī)務(wù)科 1病理檢查報(bào)告及時(shí)送回臨床，各種登記完整、齊全。 做不到一項(xiàng)減 1 分 醫(yī)務(wù)科 報(bào)告發(fā)出后，標(biāo)本的蠟塊應(yīng)長(zhǎng)期保存，備查。 醫(yī)務(wù)科 科室建立操作規(guī)程，所選實(shí)驗(yàn)方法符合規(guī)定。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個(gè)科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書面記錄分別扣 2 分。 檢查不及時(shí)每次扣 1 分。 無(wú)防護(hù)記錄扣 分；無(wú)健康檔案扣 分；健康檔案每缺一份扣 分。常規(guī)影像學(xué)檢查出具報(bào)告時(shí)間在 30 分鐘內(nèi)。 醫(yī)務(wù)科 科主任每半個(gè)月至少組織一次疑難病會(huì)診，并有記錄可查。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個(gè)科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書面記錄分別扣 2 分。 未做到扣 1 分。 發(fā)現(xiàn)非指定血站供血而且未履行審批手續(xù)扣 3 分；缺應(yīng)急用血預(yù)案扣 2分。 醫(yī)務(wù)科 血液保存符合要求，有關(guān)記錄規(guī)范完整，交叉配血方法無(wú)差錯(cuò)，輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目完善。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個(gè)科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書面記錄分別扣 2 分。 發(fā)現(xiàn)一次做不到扣 1 分。嚴(yán)格執(zhí)行臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 根據(jù)科室反饋信息，經(jīng)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)一次做不到扣 1 分；嚴(yán)重影響病情診治的，一次扣 2 分。 抽查一項(xiàng)試劑記錄不全扣 1 分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)試劑變質(zhì)、發(fā)霉扣 1 分。 檢查登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 分。 醫(yī)務(wù)科 20 準(zhǔn)確、及時(shí)報(bào)送各種報(bào)告單及統(tǒng)計(jì)表，要求數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，不得虛報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 每月主動(dòng)與臨床科室溝通一次，收集反饋信息，提出改進(jìn)意見(jiàn)（有記錄可查）。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書面記錄。如有涂改要在涂改處旁加簽名。 檢查登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 分。 準(zhǔn)確、及時(shí)報(bào)送各種報(bào)告單及統(tǒng)計(jì)表，要求數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，不得虛報(bào)。 每月主動(dòng)與臨床科室溝通一次，收集反饋信息，提出改進(jìn)意見(jiàn)（有記錄可查）。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 執(zhí)行不到位一次扣 1 分 醫(yī)務(wù)科 功能科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書面記錄。 醫(yī)務(wù)科 1準(zhǔn)確、及時(shí)報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，要求數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，不得虛報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 1急診病人必須書寫門診病歷，書寫符合規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科 1急診留察病人建有病歷。 醫(yī)務(wù)科 1急診搶救病人到院后 5分鐘內(nèi)開(kāi)始處置，急診留觀病人不超過(guò) 72 小時(shí)；手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊 急手術(shù)者 30 分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。 違犯診療常規(guī)每次扣 1 分；造成不良后果扣 5 分。 5 公里為 10 分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)， 醫(yī)務(wù)科 18 做不到一次扣 1 分；車上裝備不齊全、不完好、不適用各扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉病人。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 未按要求填報(bào)一次扣 1 分。 每遲報(bào)、漏報(bào)一例，扣 1 分 防?？? 急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書面記錄。 遲報(bào)或漏報(bào)每次扣 分，數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分。 每發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣當(dāng)事者 分。 檢查門診日志，缺登一次扣當(dāng)事者 1 分。 發(fā)現(xiàn)一例符合條件不收治的扣當(dāng)事者 5 分。 每發(fā)現(xiàn)一次扣相關(guān)科室主任 分。 檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣當(dāng)事者 分。 不合格一人次扣當(dāng)事者 1 分；作弊者每人扣當(dāng)事者 1 分。 未按要求填報(bào)一次扣相關(guān)科室主任 1 分。 醫(yī)務(wù)科 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書面記錄。 病歷漏查一個(gè)科室扣相關(guān)科室主任 1分；未認(rèn)真做好門診處方的組織檢查、統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作，扣相關(guān)科室主任 5 分。 未做好一次扣相關(guān)主任 1 分。 漏查一科、登記不全扣相關(guān)主任 1分，不在崗扣當(dāng)事者 2 分，不準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診扣當(dāng)事者 1 分。 培訓(xùn)有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 未及時(shí)上報(bào)扣 分，不報(bào)扣 1 分。 每季度考核一次，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分。 未按規(guī) 定執(zhí)行缺少一科扣 1 分。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1 分。 醫(yī)務(wù)科 1擇期手術(shù)術(shù)前須做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)，無(wú)故延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間每 10 分鐘扣 1 分（如為手術(shù)科室責(zé)任扣手術(shù)科室的分）。 術(shù)前未檢查器械扣 1 分；無(wú)應(yīng)急措施文字記錄扣 2 分。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論 、整改每例次扣 5分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 必備技術(shù)操作常規(guī)缺一項(xiàng)扣 1 分；一次違章操作扣 5 分。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。 未按規(guī)定咨詢，檢測(cè)、干預(yù)，發(fā)現(xiàn)一例，扣 分 防?？? 麻醉科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書面記錄。 防保科 3卡介苗（暫緩執(zhí)行）、乙肝疫苗保管及接種符合規(guī)范 不符合規(guī)范一處扣 分。 醫(yī)務(wù)科 3嚴(yán)格執(zhí)行科研、新技術(shù)管理制度 未經(jīng)審批開(kāi)展，每一項(xiàng)扣 1 分 醫(yī)務(wù)科 3按規(guī)定做好孕產(chǎn)婦保健管理（早孕建冊(cè)，孕產(chǎn)婦檢查登記，高危孕產(chǎn)婦篩查、登記、上報(bào)） 一次未完成扣 2 分 防?？? 3建立并完善《出生缺陷登記本》、《危重疑難病例討論登記本》、《死亡病例討論登記本》、《新生兒重度窒息、圍產(chǎn)兒死亡討論登記本》。 醫(yī)務(wù)科 2年 度有科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，每月課內(nèi)培訓(xùn)一次。 醫(yī)務(wù)科 2病案按時(shí)歸檔。 不符合規(guī)范每份每頁(yè)扣 分，不書寫門診病歷、日志每人次扣 1 分。 未按時(shí)完成一次扣 分；每發(fā)現(xiàn)一份病歷診療計(jì)劃未體現(xiàn)個(gè)體化，無(wú)針對(duì)性扣 分；記錄引起歧義的，每處扣 分。 未按流程開(kāi)立各類檢查及化驗(yàn)申請(qǐng)每例次扣 ，由此造成漏記賬或錯(cuò)記賬的，由責(zé)任科室承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。 查單病種疾病，每缺少一項(xiàng)扣 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理制度，做好輸血安全措施落實(shí)，簽訂輸血治療同意書 100%，輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目完善。 醫(yī)務(wù)科 1手術(shù)患者按照相應(yīng)的專業(yè)收治。 醫(yī)務(wù)科 1完善病人各種書面知情同意制度。對(duì)疑難、危重病例、死亡病例討論及時(shí)。 醫(yī)務(wù)科 1落實(shí)大中型手術(shù)術(shù)前討論及術(shù)后記錄制度。住院醫(yī)師每日至少查房?jī)纱危豢浦魅危浦魅沃付ǖ呐R時(shí)負(fù)責(zé)人）每日對(duì)新入院及危重病人必須查看，并有記錄；病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊咧辽?3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。未抽查病歷，每份扣 分。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次扣 分。 醫(yī)務(wù)科 院內(nèi)無(wú)法搶救的危重孕產(chǎn)婦及時(shí)向上級(jí)轉(zhuǎn)診，實(shí)行護(hù)送轉(zhuǎn)診制度， 查登記本，不填寫《轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)診單》的一例扣 1分；出院后《危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸反饋單》 4個(gè)工作日內(nèi)未交到婦幼保健院一例扣 1 分；無(wú)護(hù)送轉(zhuǎn)診制度扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，對(duì)危重孕產(chǎn)婦有登記、討論、會(huì)診、上報(bào)制度。對(duì)孕婦實(shí)行孕期全程高危初篩、復(fù)篩，完整填寫《高危妊娠登記本》，按要求填寫及時(shí)上報(bào)《高危孕婦個(gè)案表》。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 病案室 1醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說(shuō)明理由。無(wú)丙級(jí)病案。 遲報(bào)或漏報(bào)每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；填寫不規(guī)范每份扣 分。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會(huì)診、手術(shù)者按相關(guān)規(guī)定處理。 每超期一天每例扣 分。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。 漏一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。 醫(yī)務(wù)科 8 建立事故、差錯(cuò)登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。 未按要求填報(bào)一次扣 1 分。接到醫(yī)務(wù)科反饋后 10 天內(nèi)要上交。 未及時(shí)發(fā)送一日清單一次扣 1 分；每發(fā)現(xiàn)錯(cuò)、漏收費(fèi)一次扣 分。 培訓(xùn)有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 病案室 2醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說(shuō)明理由。無(wú)丙級(jí)病案。每份出院病歷每遲交 1 天扣 分。出院病例及時(shí)歸檔。 醫(yī)務(wù)科 1各類化驗(yàn)、 檢查申請(qǐng)符合規(guī)范（要求項(xiàng)目填寫齊全，有癥狀、體征、初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認(rèn)，項(xiàng)目與標(biāo)本相符）。 醫(yī)務(wù)科 1疾病診療技術(shù)常規(guī)符合規(guī)范。 輸血當(dāng)天要有記錄。 不符合一例扣 1 分（經(jīng)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)同意后除外）。 一處做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。住院醫(yī)師每日至少查房?jī)纱?；科主任（科主任指定的臨時(shí)負(fù)責(zé)人）每日對(duì)新 入院及危重病人必須查看，并有記錄；病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊咧辽?3天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。未 抽查病歷，每份扣 分。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次扣 分。解釋權(quán)歸院級(jí)質(zhì)量考核管理委員會(huì)。 必須按規(guī)定的時(shí)間完成。 要求：①查看一級(jí)考核得分情況及整改措施制訂、落實(shí)情況。 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 二零一 七 年 2 目錄 一、《 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》使用