【正文】 易辯。 醫(yī)務科 1采購計劃經(jīng)科主任審核并報分管院長審批。 醫(yī)務科 1藥品變質(zhì)、損 壞、過期等，必須原樣保存，經(jīng)財務科定期（每月一次）審定后，填制報廢單核銷。 醫(yī)務科 25 1建立健全處方點評制度，定期對處方進行評價，登記不合理處方并及時上報，由上級部門進行處罰。 未做到扣 2 分。 未進行處方點評扣 2 分；未及時上報扣 1 分；未按要求參與查房、會診和搶救、病例討論者扣 2 分（暫緩執(zhí)行）。 醫(yī)務科 1定期對臨床科室所存藥品進行抽樣檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。 醫(yī)務科 1進入倉庫的藥品必須及時驗收入庫，出入庫必須及時登記入帳（錄入計算機），及時將當月發(fā)生賬目上交有關部門。 醫(yī)務科 每取藥窗有 10 人次排隊取藥時應及時做好分流。 醫(yī)務科 建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 醫(yī)務科 藥品庫房定期檢查藥品的庫存情況，做到帳物相符，無過期、霉爛、變質(zhì)、假藥及其他損壞現(xiàn)象，有檢查記錄。 醫(yī)務科 藥袋上要寫上藥名、用法、用量。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行藥品采購、保管、存放制度。 做不到一次減 1 分 醫(yī)務科 建立事故、差錯 登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 做不到一項減 1 分 醫(yī)務科 1病理檢查報告及時送回臨床，各種登記完整、齊全。 做不到一項減 1 分 醫(yī)務科 報告發(fā)出后，標本的蠟塊應長期保存，備查。 醫(yī)務科 科室建立操作規(guī)程，所選實驗方法符合規(guī)定。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分。 檢查不及時每次扣 1 分。 無防護記錄扣 分；無健康檔案扣 分；健康檔案每缺一份扣 分。常規(guī)影像學檢查出具報告時間在 30 分鐘內(nèi)。 醫(yī)務科 科主任每半個月至少組織一次疑難病會診，并有記錄可查。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分。 未做到扣 1 分。 發(fā)現(xiàn)非指定血站供血而且未履行審批手續(xù)扣 3 分；缺應急用血預案扣 2分。 醫(yī)務科 血液保存符合要求，有關記錄規(guī)范完整，交叉配血方法無差錯，輸血前檢驗項目完善。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分。 發(fā)現(xiàn)一次做不到扣 1 分。嚴格執(zhí)行臨床實驗室“危急值”報告制度 根據(jù)科室反饋信息，經(jīng)核實，發(fā)現(xiàn)一次做不到扣 1 分；嚴重影響病情診治的，一次扣 2 分。 抽查一項試劑記錄不全扣 1 分；發(fā)現(xiàn)一項試劑變質(zhì)、發(fā)霉扣 1 分。 檢查登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 分。 醫(yī)務科 20 準確、及時報送各種報告單及統(tǒng)計表，要求數(shù)據(jù)真實可靠，不得虛報。 醫(yī)務科 每月主動與臨床科室溝通一次，收集反饋信息，提出改進意見（有記錄可查）。 醫(yī)務科 “三基”考試考核合格。 檢驗科質(zhì)量考核標準 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評 分 標 準 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。如有涂改要在涂改處旁加簽名。 檢查登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 分。 準確、及時報送各種報告單及統(tǒng)計表，要求數(shù)據(jù)真實可靠，不得虛報。 每月主動與臨床科室溝通一次，收集反饋信息，提出改進意見（有記錄可查）。 醫(yī)務科 “三基”考試考核合格。 執(zhí)行不到位一次扣 1 分 醫(yī)務科 功能科質(zhì)量考核標準 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評 分 標 準 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。 醫(yī)務科 1準確、及時報送各種統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)真實可靠，不得虛報。 醫(yī)務科 1急診病人必須書寫門診病歷，書寫符合規(guī)范。 醫(yī)務科 1急診留察病人建有病歷。 醫(yī)務科 1急診搶救病人到院后 5分鐘內(nèi)開始處置，急診留觀病人不超過 72 小時；手術“綠色通道”暢通，需緊 急手術者 30 分鐘內(nèi)做好術前準備。 違犯診療常規(guī)每次扣 1 分；造成不良后果扣 5 分。 5 公里為 10 分鐘到達現(xiàn)場， 醫(yī)務科 18 做不到一次扣 1 分；車上裝備不齊全、不完好、不適用各扣 1 分。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行首診負責制，不得推諉病人。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 未按要求填報一次扣 1 分。 每遲報、漏報一例，扣 1 分 防保科 急診科質(zhì)量考核標準 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評 分 標 準 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。 遲報或漏報每次扣 分，數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分。 每發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣當事者 分。 檢查門診日志，缺登一次扣當事者 1 分。 發(fā)現(xiàn)一例符合條件不收治的扣當事者 5 分。 每發(fā)現(xiàn)一次扣相關科室主任 分。 檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣當事者 分。 不合格一人次扣當事者 1 分；作弊者每人扣當事者 1 分。 未按要求填報一次扣相關科室主任 1 分。 醫(yī)務科 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。 病歷漏查一個科室扣相關科室主任 1分；未認真做好門診處方的組織檢查、統(tǒng)計上報工作，扣相關科室主任 5 分。 未做好一次扣相關主任 1 分。 漏查一科、登記不全扣相關主任 1分，不在崗扣當事者 2 分，不準時開診扣當事者 1 分。 培訓有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 未及時上報扣 分，不報扣 1 分。 每季度考核一次，超過標準扣 10 分。 未按規(guī) 定執(zhí)行缺少一科扣 1 分。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1 分。 醫(yī)務科 1擇期手術術前須做好術前準備工作。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實，無故延長手術時間每 10 分鐘扣 1 分（如為手術科室責任扣手術科室的分）。 術前未檢查器械扣 1 分；無應急措施文字記錄扣 2 分。 未按規(guī)定報告、登記、討論 、整改每例次扣 5分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 必備技術操作常規(guī)缺一項扣 1 分；一次違章操作扣 5 分。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。 未按規(guī)定咨詢，檢測、干預，發(fā)現(xiàn)一例，扣 分 防?？? 麻醉科質(zhì)量考核標準 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評 分 標 準 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。 防?？? 3卡介苗（暫緩執(zhí)行）、乙肝疫苗保管及接種符合規(guī)范 不符合規(guī)范一處扣 分。 醫(yī)務科 3嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度 未經(jīng)審批開展，每一項扣 1 分 醫(yī)務科 3按規(guī)定做好孕產(chǎn)婦保健管理（早孕建冊，孕產(chǎn)婦檢查登記，高危孕產(chǎn)婦篩查、登記、上報） 一次未完成扣 2 分 防?？? 3建立并完善《出生缺陷登記本》、《危重疑難病例討論登記本》、《死亡病例討論登記本》、《新生兒重度窒息、圍產(chǎn)兒死亡討論登記本》。 醫(yī)務科 2年 度有科內(nèi)業(yè)務培訓計劃，每月課內(nèi)培訓一次。 醫(yī)務科 2病案按時歸檔。 不符合規(guī)范每份每頁扣 分，不書寫門診病歷、日志每人次扣 1 分。 未按時完成一次扣 分；每發(fā)現(xiàn)一份病歷診療計劃未體現(xiàn)個體化，無針對性扣 分；記錄引起歧義的，每處扣 分。 未按流程開立各類檢查及化驗申請每例次扣 ，由此造成漏記賬或錯記賬的，由責任科室承擔相關費用。 查單病種疾病，每缺少一項扣 分。 醫(yī)務科 嚴格掌握臨床輸血指征，嚴格執(zhí)行輸血管理制度，做好輸血安全措施落實，簽訂輸血治療同意書 100%，輸血前檢驗項目完善。 醫(yī)務科 1手術患者按照相應的專業(yè)收治。 醫(yī)務科 1完善病人各種書面知情同意制度。對疑難、危重病例、死亡病例討論及時。 醫(yī)務科 1落實大中型手術術前討論及術后記錄制度。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任（科主任指定的臨時負責人）每日對新入院及危重病人必須查看，并有記錄；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行）。未抽查病歷，每份扣 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次扣 分。 醫(yī)務科 院內(nèi)無法搶救的危重孕產(chǎn)婦及時向上級轉(zhuǎn)診，實行護送轉(zhuǎn)診制度， 查登記本，不填寫《轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)診單》的一例扣 1分；出院后《危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸反饋單》 4個工作日內(nèi)未交到婦幼保健院一例扣 1 分；無護送轉(zhuǎn)診制度扣 1 分。 醫(yī)務科 成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，對危重孕產(chǎn)婦有登記、討論、會診、上報制度。對孕婦實行孕期全程高危初篩、復篩，完整填寫《高危妊娠登記本》，按要求填寫及時上報《高危孕婦個案表》。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 病案室 1醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。無丙級病案。 遲報或漏報每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分；填寫不規(guī)范每份扣 分。未經(jīng)醫(yī)務科批準私自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 每超期一天每例扣 分。 醫(yī)務科 各種登記本、記錄本記錄及時，內(nèi)容完整。 漏一次扣 1 分。 醫(yī)務科 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。 醫(yī)務科 8 建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未按要求填報一次扣 1 分。接到醫(yī)務科反饋后 10 天內(nèi)要上交。 未及時發(fā)送一日清單一次扣 1 分；每發(fā)現(xiàn)錯、漏收費一次扣 分。 培訓有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 病案室 2醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。無丙級病案。每份出院病歷每遲交 1 天扣 分。出院病例及時歸檔。 醫(yī)務科 1各類化驗、 檢查申請符合規(guī)范（要求項目填寫齊全，有癥狀、體征、初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認，項目與標本相符）。 醫(yī)務科 1疾病診療技術常規(guī)符合規(guī)范。 輸血當天要有記錄。 不符合一例扣 1 分（經(jīng)醫(yī)務科、院領導同意后除外）。 一處做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關規(guī)定執(zhí)行）。 醫(yī)務科 各種登記本、記錄本記錄及時，內(nèi)容完整。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任（科主任指定的臨時負責人）每日對新 入院及危重病人必須查看，并有記錄；病危患者每天、病重患者至少 3天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行）。未 抽查病歷，每份扣 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次扣 分。解釋權(quán)歸院級質(zhì)量考核管理委員會。 必須按規(guī)定的時間完成。 要求：①查看一級考核得分情況及整改措施制訂、落實情況。 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準 二零一 七 年 2 目錄 一、《 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》使用