衡山縣20xx年登革熱監(jiān)測防控實施方案(文件)
【正文】 返回時間： ____年 ____月 ____日 □□□□ /□□ /□□ 2. 發(fā)病后到過何處： ____________________；停留時間： ________天 □□ 3. 病家及院內(nèi)人口： 0～ 4 歲 ________人 □ 5～ 9 歲 ________人 □ 10～ 19 歲 ______人 □ 20～ 29 歲 ______人 □ 30～ 39 歲 ______人 □ 40～ 49 歲 ______人 □ 50～ 59 歲 ______人 □ 60 歲及以上 ____人 □ 4. 有無家庭其他成員出現(xiàn)過類似癥狀： 1 有， 0 無， 9 不詳 □ 如有，最近一 例發(fā)病時間（患者除外）： ____年 ____月 ____日 □□□□ /□□ /□ 5. 發(fā)病處院內(nèi)或周圍環(huán)境： 積水容器數(shù)： __________個 □ 陽性容器數(shù)： __________個 積水容器類型： 1 花瓶， 2 瓦盆， 3 鐵罐， 4 碗碟缸 5 池塘， 6 樹洞， 7 竹樁， 8 假山， 9盆景， 10 其它 ________ □ 6. 防蚊設(shè)備： 1 蚊帳， 2 蚊香， 3 紗門， 4 滅蚊劑， 5 其它： ____________ □ （病例編號填寫說明：年號（兩位數(shù)）、流水號（后邊三位）） 調(diào)查日期： ______年 ___月 ___日 調(diào)查地點： 調(diào)查者： 9 附表 2 登革熱病例調(diào)查一覽表 /登革熱發(fā)病情況入戶調(diào)查登記表 調(diào)查時間： ____年 ____月 ____日 □□□□ /□□ /□□ 調(diào)查者： _____________________________ 戶編號 戶主 戶 內(nèi) 人 數(shù) 病人 姓名 性 別 年 齡 職 業(yè) 發(fā) 病 日 期 發(fā) 病 天 數(shù) 起 病 急 發(fā)熱 頭痛 關(guān) 節(jié) 痛 骨 肌 痛 嘔吐 眼紅 出疹 出 血 點 鼻 衄 牙 齦 出 血 煩 躁 抽 搐 意 識 障 礙 就 醫(yī) 轉(zhuǎn) 歸 其 它 發(fā)病處內(nèi)外環(huán)境 容器數(shù) 陽性容器數(shù) 10 附表 3 登革熱媒介伊蚊誘蚊誘卵器監(jiān)測表 監(jiān)測單位： 疾病預(yù)防控制中心 監(jiān)測日期： 年 月 日 月份 日期 天氣 氣溫 風(fēng)力 月 月份 環(huán)境類型 放置地點 放置個數(shù) 回收個數(shù) 陽性個數(shù) 蚊蟲數(shù) 陽性率 月 居民區(qū) 公園 工地 醫(yī)院 廢品收購站 合計 11 附表 4 登革熱媒介伊蚊容器指數(shù)監(jiān)測記錄表 監(jiān)測單位： 疾病預(yù)防控制中心 監(jiān)測日期： 年 月 日 天氣： 氣溫： ℃ 月份 環(huán)境類型 永久性容器 暫時性容器 合計容 器 數(shù)量 陽性數(shù) 數(shù)量 陽性數(shù) 數(shù)量 陽性數(shù) 陽性率 月 居民區(qū) 公園 工地 醫(yī)院 廢品收購站 其它 合計 監(jiān)測人： 審核人： 12 附表 5 登革熱媒介伊蚊成蚊誘蚊燈監(jiān)測記錄表 月份 環(huán)境 類型
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