【正文】 結果質量 HF10：住院日 /住院費用 住院費用： 總計住院費用： 元 藥費： 元 住院天數 住院 天 診療結果 痊愈 好轉 無效 死亡 心源性死亡 風險因素 (既往史 ) A 年齡 65 歲以上 B 糖尿病（ DM）和糖尿病并發(fā)癥 C 冠狀 動脈搭橋術（ CABG）手術的歷史 D 充血性心力衰竭 E 慢 性阻塞性肺疾病 F 急性冠脈綜合征 G 終末期腎臟疾病或 透析 H 腎功能衰竭 I 風濕性心臟瓣膜病 J 偏癱，截癱， 癱瘓 K 血液病 L 嚴重心律失常 M 轉移性癌和急性白血病 N 癌癥 O 褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P 嚴重哮喘 R 癡呆和衰 老 S 血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T 藥物 /酒精濫用 /依賴 /精神病 U 腦血管疾病 V 肺炎 W 冠狀動脈粥樣硬化 /其他慢性缺血 性心臟病 X 曾有心絞痛 /陳舊性心肌梗死 Y 曾有前壁心肌 梗死 Z 曾有其他位置的心肌梗死 出院時去向 A 轉入外院繼續(xù)康復治療 B 轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療 C 轉入康復機構治療 D 轉入護理院 E 回家休養(yǎng) F 其他 30 單病種圍手術期預防感染質量控制表 報告醫(yī)生： 報告時間： 年 月 日 時 分 患者信息 姓名： 住院號： 出生日期： 年 月 日 費用 支付 方 方式 A 公費醫(yī)療 B 基本醫(yī)療保險 C 商業(yè)保險 D 自費 E其他 入院 途徑 A 門診 B 急診 C 院內臨床科室轉科 D 外院轉入 診療時間 發(fā)病日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 手術起始時間： 年 月 日 時 分 手術終止時間： 年 月 日 時 分 手術名稱 與 ICD9CM3 編碼 ○ 甲狀腺切除術 ICD9CM3:； ； ； ○半月板摘 除術 ICD9CM3: ， ○子宮 摘 除術 ICD9CM3:； ； ； ； ○ 乳腺手 術 ICD 9CM3： 過程質量 抗菌 藥物 選擇 A 青霉素類（青霉素、阿莫西林等） B 多西環(huán)素（強 力霉素） C 大環(huán)內酯類 D 第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢 克羅等） E 喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等） F β 內酰胺類 /β 內酰胺抑制劑（如阿莫西林 /克拉維酸鉀，氨芐西林 /舒巴坦等） G 其他 H 不使用抗生素 選用其他抗 抗菌藥物的因 素 素 A 在病歷中的主要診斷與次要診斷中為感染者 B 有記錄顯示手術前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進程 程中 C 臨床醫(yī)師認為有使用抗菌藥物治療的禁忌癥 D 甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構可選用去甲萬古霉素預防感染 31 E 其他 手術前抗菌藥物進入體內時間（計算以麻醉記錄單時間為準） A 手術切皮前 30min； B 手術切片前 1h C 手術切皮前 ； D 手術切皮前 2h； 使用首次抗菌藥物治療途徑 A im B iv C ivgtt D po 手術時間 A ≤ 3小時 B≥ 3小時 術中出血量 A≤ 1500ml B ≥ 1500ml 術中追加用藥 A 術中給予第二劑抗菌藥物 B 術中未追加用藥 術后預防性抗菌 藥結束使用時間 A術后 24小時內結束使用； B術后 48小時內結束使用； C術 后 72小時內結束使用； D術后 96小時內結束使用； E術后 120小時內結束使用； F術后 120小時后繼續(xù)使用； 術后 72小時之后繼續(xù)使用原因 A 在主要診斷或次要診斷中術前有感染或具備潛在高危感染因素 B 術前 2448 小時因接受抗菌藥物治療的患者，術后仍需繼續(xù)使用 C在手術兩天后，被確認為感染者并行治療的患者 D 臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗菌藥治療的適應者 E 病程記錄中有上級醫(yī)生（高級職稱）認定繼續(xù)用藥的其他原因 手術野皮膚 準備方式 A 手工削刀刮毛 B 電動刮刀 C 清潔 D 脫毛劑 E 清 潔 +刮毛 +無菌巾包裹 F 不作手術術野準備 G 其他方式 手術切口 愈合情況 A Ⅰ /甲愈合 B Ⅰ /乙愈合 C Ⅰ /丙愈合 D Ⅱ /甲愈合 E Ⅱ /乙愈合 F Ⅱ /丙愈合 G 深部感染 結果質量 療效 A 住院 B 轉科 C 死亡 D 自動出院 住院天數： _______天 住院費用 總計住院費 ______元 藥費 _____元 手術費 _______元 32 附件 6 單病種質量控制統(tǒng)計表 確診病種名稱 姓名 性別 出生年月 科別 住院天數 住院天數 入 院時間 出院時間 費用 住院總費用 治療費 藥費 手術費 耗材費 檢驗費 醫(yī)學影像費 其他 診療結果 痊愈 好轉 無效 有無并發(fā)癥 死亡 死亡時間： 死亡原因： 科室： 主任簽字： 上報日期： 33 附件 7 單病種質量控制匯總表（月報） 姓名 性別 年齡 住院號 出院診斷 是否符合 住院 天數 醫(yī)療 費用 預后 （治愈 /好轉 /致殘 /死亡） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 科主任： 日期： 34 附件 8 呼圖壁縣人民醫(yī)院 臨床路徑 與單病種 管理制度 根據衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》 和《 單病種質量控制指標 》 的要求， 現制定我院臨床路徑 與單病種 管理制度。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血心肌， 從而改善生存率和心功能。 J 曾使用鏈激酶（尤其 5天 2年內使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率 23），已 19 知有出血傾向。 B顱內腫瘤。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至 150／ 90 mmHg 時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。 Ⅱ a類 ST段抬高，年齡 75歲。 （十一）患者對服務滿意度評價結果。 （七）有證據表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、 ACEI 或 ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。 （二）到達醫(yī) 院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者） （三）到達醫(yī)院后即刻使用 ACEI 或 ARB。 （八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。 一、急性心肌梗死（ ICD10 ， ， ） （一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林 (有禁忌證者應給予氯吡格雷 )的時間 。 第二階段：即 階段，在這個時期，您將進行 治療 ，請 您 不要緊張，我們有經驗豐富的臨床醫(yī)師和先進的儀器設備，還會主 要 護 理 工 作 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： □無 □有，原因： 護士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師 簽名 13 對您定時進行有關生命體征的監(jiān)測，請 您 遵照醫(yī)護人員的安排，配合治療。 本方案于 2021 年 12 月 1 日開始 執(zhí)行 。建立并落實出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時通報。 臨床路徑 與 單病種質控管理實行 “ 檢查、備案和督查 ” 制度。 10 （四） 臨床路徑與 單病種護理質量控制標準由護理部制定下發(fā)執(zhí)行。嚴格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍 手 術期抗菌藥物 使用管理規(guī)定 》和我院《 抗生素分級使用制度 》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。 合理用藥、控制院內感染 。 個案管理 員 每個月 3 日 前 將上一月報表的紙質版和電子版上報醫(yī)務 處 ；患者病歷歸檔病案室，“病種質量 匯總 表”由科室 個案管理 員 負責收集、整理、存檔在本科室。 （ 3） 各臨床科室要高度重視 臨床路徑與單病種 質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工 9 作制度，完成 臨床路徑與單病種 每例診療后要對病例進行登記，填寫臨床路徑與單病種 質量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證 臨床路徑與單病種 質量管理工作順利開展。 （ 1）由醫(yī)務 處 協同 臨床路徑與單病種 質量管理專家組，負責 臨床路徑與單病種 質量管理的監(jiān)督工作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。 （四）非手術患者的臨床路徑 （或 單病種） 實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物 選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。指導評價小組每季度對臨床路徑 （或 單病種） 實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。 討論。 分析。進入臨床路徑 （或 單病種） 的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑 （或 單病種） ： 在實施臨床路徑 （或 單病種） 的過程中，患者出現了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； 在實施臨床路徑 （或 單病種） 的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑 （或 單病種） 的； 發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑 （或 單病種） 的； 其他嚴重影響臨床路徑 （或 單病種） 實施的情況。 患者版臨床路徑告知單 患者版臨床路徑 告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單（附件 2）。 （二 ）臨床路徑 （或 單病種） 診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目 醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則 ， 同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。 麻醉科： 負責制定 臨床路徑（或 單病種） 手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。 網絡中心： 協助解決各病區(qū) 臨床路徑（或 單病種） 上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或 HIS 系統(tǒng)獲取臨床路徑（或 單病種） 上報的相關數據。 醫(yī)務處： 負責監(jiān)督 臨床路徑（或 單病種） 質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。 （ 三 ） 臨床路徑與單病種質量 指導評價小組 職責 對臨床路徑 與單病種 的實施進行技術指 導； 制訂臨床路徑 與單病種 的評價指標和評價程序； 對臨床路徑 與單病種 實施過程和效果進行評價和分析； 根據評價分析結果提出臨床路徑 與單病種 管理的改進措施。規(guī)范所負責