【正文】 （ 4） 一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。 （ 2） 手術(shù)患者一律空穿干凈病號服 (門、急診病人空穿一次性隔離衣 )由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。需進入限制區(qū)的，一般不超過 3 人。 （ 2） 一臺手術(shù)參觀人員不超過 3 人次，每天不超過 10 人次。 78 醫(yī)療廢物的分裝處理細則 75 3醫(yī)療廢物處置流程圖 68 3選擇消毒、滅菌方法的原則 67 3感染性疾病門診消毒隔離制度 41 2醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度 29 2多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 25 1抗菌藥物合理使用管理制度 23 1復(fù)用診療器械（器具）和物品回收制度 21 1一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理 12 輸血科的醫(yī)院感染管理制度 8 麻醉科醫(yī)院感染管理制度 14 1治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度 50 2醫(yī)療廢物的應(yīng)急處理措施及報告制度 54 2醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度 56 2標準預(yù)防制度 （ 3） 外來參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，并填寫“參觀手術(shù)申請單”，憑申請單換參觀卡方可進入。 （ 5） 正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀。 手術(shù)室物流管理 （ 1） 嚴禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋?品和書報等帶入手術(shù)間。 4 嚴格管制手術(shù)間門戶 （ 1） 手術(shù)人員及參觀者進入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減少人員走動，不可互竄手術(shù)間。 嚴格分離潔、污流 線 （ 1） 設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。感染手術(shù)間靠近污物通道，有側(cè)門、緩沖間，以便于隔離和消毒。 進入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進入前 安裝完畢，擦拭干凈。 對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。 耐熱、耐濕手術(shù)器械、物品首選壓力蒸汽滅菌， 脈動真空滅菌器每日第一鍋要做 BD 試驗，每鍋必須有工藝監(jiān)測、每包有化學監(jiān)測、每周有生物監(jiān)測記錄。 外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。 6 接臺手術(shù)設(shè)備連續(xù)運行，接臺間隔要保證足夠自凈時間。 潔凈手術(shù)室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。 每月對各級別潔凈手術(shù)室至少進行 1 間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄。 （ 2）滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 五、過氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測要求 物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)。 六、各種滅菌后的內(nèi)鏡監(jiān)測要求 凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格。每個房間每種表面不少于2 點，醫(yī)務(wù)人員手抽檢不少于 3 人。 四、培訓內(nèi)容： 、意義。 。 11 醫(yī)院感染專職人員知識培訓制度 一、培訓要求 。 （ 1）醫(yī)院感染管理學科發(fā)展的新進展； （ 2）醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施； （ 3）抗感染藥物學與感染病學的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫(yī)院流行病學、統(tǒng)計學的有關(guān)內(nèi)容； （ 4）醫(yī) 院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ) 知識，微生物藥敏試驗及正確判斷； （ 5）醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀； （ 6）臨床和環(huán)境微生物標本的正確采集方法與運送； （ 7）抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理； （ 8）不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病的預(yù)防：氣源性、水源性、血源性； （ 9）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防：呼吸機相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染； （ 10）手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防； （ 11） 消毒學基本原理消毒滅菌新進展，消毒技術(shù)正確選擇、應(yīng) 用 與 質(zhì) 量控制； （ 12）醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用； （ 13）醫(yī)療廢物管理； （ 14）醫(yī)院感染監(jiān)測方法； （ 15）醫(yī)院感染的暴發(fā)與處置； （ 16）手衛(wèi)生與感染控制； （ 17）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全管理； （ 18）本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施。 三、嚴格執(zhí)行環(huán)境、物品清潔消毒操作規(guī)程；定時定點 ，濕式清潔；定期消毒接送車，無交換車則車輪每次應(yīng)清潔；接送隔離病人用專車，嚴格消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在遵循標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑遵循相應(yīng)隔離技術(shù)標準操作規(guī)程。 九、每周對快速、小型壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對醫(yī)務(wù)人員手、空氣、無菌物品、使用中的消毒液進行衛(wèi)生學監(jiān)測。 十三、接臺手術(shù)環(huán)境應(yīng)在清潔工作完成后進行，不同級別手術(shù)間應(yīng)運行一定時間達到自凈要求后，方可進行下一臺手術(shù)。 14 醫(yī)院消毒藥械管理制度 一、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。 （ 1）生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口產(chǎn)品無）。 （ 1）生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口 產(chǎn)品無）。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實施行政許可的，如醫(yī)用室內(nèi)空氣消毒設(shè)備不需索要《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 (2)中國計量認證的消毒產(chǎn)品檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告。 （ 1）證件是否在有效期內(nèi)。（ 5）證件的法人，廠址等信息是否一致。 （ 2）產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標注實際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證號。 六、發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的物品不得發(fā)放。 （ 4）大批量不合格消毒劑（過期、污染）應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理條例》中化學性廢物的要求處理。 手術(shù)器械的清洗設(shè)備及清洗環(huán)境符合要求，配備分類臺、回收器具、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品。 手術(shù)后的腔鏡按照沖洗 — 酶洗（酶劑浸泡、刷洗） — 漂洗 —水槍、氣槍 — 滅菌的程序進行。 器械清洗達到清潔有光澤、無銹、無污跡、無血跡、無殘留物，采用目測或使用帶光源 的放大鏡對器械進行檢查，清洗質(zhì)量不合格的重新處理，功能不良的及時維修或報廢。 17 1 廢棄的銳利器械應(yīng)置于防滲漏的銳器盒統(tǒng)一回收處理，避免直接接觸。（ 2）FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。 (2)各級授權(quán)委托書原件。 （ 2）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件是否與產(chǎn)品相符。（ 6）證件復(fù)印件是否加蓋原證持有者印章。采購記錄包括：采購產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購進日期、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊證號、生產(chǎn)廠家（產(chǎn) 地）、供貨人簽名等。 （ 4）進口一次性無菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標識。 五、發(fā)放：小包裝破損、過期、不結(jié)的物品不得發(fā)放。 （ 4）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用、封存，并在 24 小時內(nèi)報告所在地 FDA，不得擅自處理。 2．用物：回收車、回收箱、快速手消毒劑、手套、筆及記錄本。 3．送到消毒供應(yīng)中心的去污區(qū)，應(yīng)戴手套后、按科室清點器械數(shù)量并記錄，回收人員操作完畢，脫手套、洗手。 三、回收箱及回收車的處理 1．每天工作完 畢，應(yīng)徹底清洗回收容器，可用自來水及清潔劑清洗回收箱及回收車的各表面，干燥存放，專用于回收污染物品。 ，干燥，回收箱、回收車擺放整齊。 一、職業(yè)防護目的 1．有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康。 三、職業(yè)防護措施 （一）認真落實手衛(wèi)生制度 1．以下情況應(yīng)及時洗手或使用速干手消毒劑：在直接接觸每個患者前后；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后；摘手套后；接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 ２．進行體腔穿刺等操作時應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩。 （三）防止銳器傷 １．使用過的針具和注射器應(yīng)及時處理，禁止雙手回套針帽，禁止彎曲被污染的針具，禁止用手分離使用過的針具和 針管，銳器使用后放置于銳器盒中，在容器裝滿之前將其密封和處理，不得重復(fù)使用。 （五）污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品應(yīng)正確處理。 （２）消毒劑：２ %戊二醛、含氯消毒液、碘伏、７５ %乙醇以及速干手消毒劑等。 五、職業(yè)接觸應(yīng)急處置措施 １．皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗。 六、職業(yè)接觸后預(yù)防措施 １．發(fā)生職業(yè)接觸后，應(yīng)先確定源患者是否具有傳染性及職業(yè)接觸當事人免疫情況，如未進行檢測需立即進行檢測。 ４．艾滋病病毒：預(yù)防性用藥應(yīng)在發(fā)生艾滋病病毒接觸后４小 24 時實施，最遲不得超過 24小時，但即使超過 24小時，也應(yīng)實施預(yù)防性用藥，具體用藥情況可咨詢?？漆t(yī)師。 八、職業(yè)接觸后報告 １．職業(yè)暴露發(fā)生后，當事人應(yīng)盡快報告科室負責人。防保科盡快報告廈門市疾病預(yù)防控制中心對暴露級別進行評估，并盡快采取有效措施。 25 手衛(wèi)生管理制度 一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 四、洗手之前應(yīng)摘除手部飾物，指甲長度不超過指尖。配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。 七、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當洗手或使用速干手消毒劑 （１）直接接觸病人前后（２）接觸不同病人間或從病人身