【正文】 研，對(duì)于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。六、出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史?；蚺c其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。（二）高壓 入院時(shí)血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。8．每一個(gè)階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項(xiàng)目。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專段，則亦可在此段敘述。四、病程記錄（一）記錄時(shí)間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序及時(shí)記錄。（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。對(duì)姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。最后診斷 主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。檢驗(yàn)及其它檢查 入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線、心電圖檢查等。脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時(shí)注意有無搏動(dòng)、表面有無結(jié)節(jié)。腹部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部情況。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。頸部是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。必要時(shí)眼底檢查。淋巴結(jié)全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動(dòng)度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場。2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。5．婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。2．生活及飲食習(xí)慣。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。4．過去檢查及治療情況。現(xiàn)病史1．將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過程。主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。（5分）1記錄結(jié)束時(shí)簽名。（20分）病歷由相應(yīng)人員書寫并簽名。（15分）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（20分）使用筆的顏色要正確。（5分）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改并簽名。（5分）1申請單、報(bào)告單填寫完整。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。5．對(duì)意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測或評(píng)論。過去史應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。煙酒嗜好程度。6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)是否合作等。頭部頭顱大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。心臟視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、局限膨隆。右cm 肋間 左cm 23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無搏動(dòng)及波動(dòng)等。膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。腹部有無過度回響、移動(dòng)性濁音。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：“同右”。不寫小結(jié)。三、診斷討論及診療計(jì)劃住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡明扼要。（三）診療計(jì)劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析要有見解。5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診時(shí)的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。12．患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。（三）血液常規(guī) 除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及次數(shù)。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。3．體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。七、死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。必要時(shí)填寫今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。⑥住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。職業(yè)應(yīng)