仙桃市醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法-wenkub
2024-11-15 01 本頁面
【正文】 5次現(xiàn)場檢查在院率不足50％的(全年現(xiàn)場稽核不少于12次)，終止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點單位。定點醫(yī)藥機構(gòu)匡保業(yè)務(wù)暫停期間發(fā)生的費用醫(yī)保基金不予支付。(四)經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛爭議尚款經(jīng)過鑒定的醫(yī)療費用，未及時向市醫(yī)保局報告，騙取醫(yī)療保險基金。視情節(jié)輕重，對違規(guī)事保人員后期發(fā)生的醫(yī)療費用重點監(jiān)控；情節(jié)嚴重的按程序報行政主管部門處理或移交司法機關(guān)處理。通過計算機智能篩選，借助信息化手段，提升數(shù)據(jù)整合和處理能力，拓展對醫(yī)療行為的監(jiān)管深度，提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和質(zhì)量，完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系。設(shè)立投訴電話、舉報箱，根據(jù)患者，社會群眾舉報線索以及內(nèi)審內(nèi)控發(fā)現(xiàn)的問題進行核查。針對醫(yī)療保險運行中的突發(fā)情況和突出問題，實施重點治理。第五條履行定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)瞥職責(zé)，采取以下方式進行：(一)日常監(jiān)管。(三)商業(yè)保險公司經(jīng)辦的事保人員賠付案例、大病和意外傷害案例。第二條本辦法適用于對本市所有參保人員享受醫(yī)療 保險待遇、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(以下簡稱定點醫(yī) 藥機構(gòu))執(zhí)行醫(yī)療保險政策及履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況等實施 監(jiān)督管理的活動。第三條市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險局(以下簡稱市醫(yī)保局)具體負責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，嚴格按協(xié)議約定處理 違艦行為。(四)參保人員享受醫(yī)療保險待遇的資格、項目及標準等相關(guān)情況。有針對性的對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)管，主要通過事前的管理、事中的檢查、事后的審核三個環(huán)節(jié)來進行日常監(jiān)管。(三)專項桂查。(五)委托審核。第六條市醫(yī)保局對核查情況向社會公布。(一)冒用他人身份就診，騙取醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇或門診統(tǒng)籌(含慢性病門診補助)待遇。(五)發(fā)生意外傷害且有第三方賠付時，故意向市醫(yī)保局隱瞞，騙取醫(yī)療保險基金。定點醫(yī)藥機構(gòu)對處理有異議的．可在5日內(nèi)向市醫(yī)保局中訴，遭期未申訴的視作默認同意處理．實施黑名單制度．定點醫(yī)藥機構(gòu)中的執(zhí)業(yè)人員出現(xiàn)違規(guī)行為的，由市醫(yī)保局將共列入黑名早并在媒體公布，其當(dāng)年開具處方發(fā)生的所有醫(yī)藥費用醫(yī)保基金不予支付。2．同一醫(yī)保病人同種疾病在30天內(nèi)重復(fù)住院的(急危重病人除外)，每例扣款2000元。6．多收費、重復(fù)收費、分解收費的，按違規(guī)費用的5倍扣敷。u．不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標準，引起社會投訴舉報的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個月，12．定點醫(yī)院將承辦醫(yī)保支付范圍內(nèi)項目外包的：年度內(nèi)炭生一次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的：被吊銷(醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為等．市醫(yī)保局可直接終止服務(wù)協(xié)議，并停止支付相關(guān)醫(yī)?；?。5．不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標準，引起社會投訴舉報 的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個月。(三)定點藥店1．職工單次刷卡購藥查顴500元以上、結(jié)算票據(jù)無購藥者簽名的，每人次扣款1000元。一次即暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)一個月。定點藥店醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停期滿后，可向市醫(yī)保局提出開通醫(yī)保業(yè)務(wù)的書面申請，經(jīng)市醫(yī)保局驗收合格后方可開通醫(yī)保業(yè)務(wù)；驗收不合格或一年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)的，終止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點單位．第四章相關(guān)流程第九條工作人員在檢查之前應(yīng)出示相關(guān)證件和文書，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療費用相關(guān)票據(jù)、門診處方、住院病歷、住院費用清單等相關(guān)資料，井依法收集和保管相關(guān)資料，對被檢查對象情況進行調(diào)查、詢問。第五章附則第十條市醫(yī)保局工作人員應(yīng)定期對檢查資料進行分類匯總，建立醫(yī)療保險核查工作臺賬，并按規(guī)定做好卷宗和檔案整理工作。第十二條市醫(yī)保局可以聘請醫(yī)療保險社會監(jiān)督員協(xié)助調(diào)查和監(jiān)督。第二篇：舟山市普陀區(qū)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法舟山市普陀區(qū)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法第一條 為保證基本醫(yī)療保險基金的安全，維護基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《舟山市普陀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦具體負責(zé)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理的日常工作。第五條 基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，并視情予以通報批評，暫停享受3至12個月醫(yī)療保險待遇。（一）診治、記賬時不校驗醫(yī)保病歷卡、醫(yī)保IC卡的；（二）將非參保人員的醫(yī)療費或非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；（三）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；（四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；（五）接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥，或非因診療需要進行檢查 治療，或重復(fù)檢查、治療的；（六）接診時不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費不符，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；（七）由于價格違法行為造成基本醫(yī)療保險基金損失的；（八）不按處方管理規(guī)定開具處方，或超量配給藥品、藥械的；（九）向患者提供假冒偽劣藥品、藥械或醫(yī)用材料的；（十）拒不配合區(qū)人事勞動社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；（十一）其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為?？梢蕴岢鲆庖姾徒ㄗh，也可以在原文上進行修改。學(xué)校違反規(guī)定或未經(jīng)批準在雙休日和節(jié)假日組織學(xué)生集體補課（包括免費補課），除退還補課費外，教育局將對其進行書面警告，并取消該校當(dāng)年接受教育部門表彰獎勵資格，取消校長當(dāng)年各種評模評優(yōu)資格。在職教師從事各類有償補課一經(jīng)查實，責(zé)令本人退還違規(guī)所得、寫出書面檢查并在全縣范圍內(nèi)通報，當(dāng)年考核為不稱職。對于情節(jié)嚴重的教師，除以上處分外，教育局要給予警告、記過、記大過等行政處分。、罰做作業(yè)、罰抄、罰跑，該上課停學(xué)生的課，該休息不讓學(xué)生休息，該吃飯不讓吃飯等。1．情節(jié)較輕是指實施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生的身心受到了傷害，有人舉報，但學(xué)生本人或家長未到學(xué)校反映，經(jīng)調(diào)查屬實的。三、教師體罰或變相體罰學(xué)生，在事實調(diào)查清楚之后，按下列規(guī)定處理：情節(jié)較輕的，由學(xué)校給予處分，由本人在學(xué)校會議上公開檢討。幼兒園、民辦學(xué)校及培訓(xùn)機構(gòu)的教師也適用于以上處分辦法。四、學(xué)校或教師不按規(guī)定代購、從代購教輔材料中收取回扣和從中牟利的，退還違規(guī)所得，對學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)給予記大過處分，對直接責(zé)任者給予記大過處分，涉及金額較大者，移交有關(guān)部門處理。情節(jié)非常嚴重
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