20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性心肌梗死溶栓療法-wenkub
2024-11-14 21 本頁(yè)面
【正文】 概述,作用機(jī)理(jī lǐ) 溶栓劑為纖溶酶原激活劑，通過(guò)激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解，其作用機(jī)理見（圖一：3KB）。)延遲的現(xiàn)象，稱為心肌頓抑（stunning）。人類冠狀動(dòng)脈閉塞性血栓通常發(fā)生在長(zhǎng)期嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，梗塞區(qū)側(cè)支循環(huán)常較豐富、發(fā)達(dá)，因此(yīncǐ)，AMI患者的溶栓治療固然開始越早越好，但發(fā)病6小時(shí)后灌注也仍有可能挽救某些心肌，選擇適應(yīng)癥時(shí)不應(yīng)單純根據(jù)時(shí)間，若發(fā)病時(shí)間雖超過(guò)6小時(shí)，但患者有時(shí)顯胸痛，心電圖ST段抬高仍很明顯而Q波不甚明顯，則仍可試行溶栓治療。,第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。ng)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、斑塊破裂、血管痙攣和血小板激活間相互動(dòng)態(tài)作用的結(jié)果。De Wood 等對(duì)322例發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的AMI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，此后，又對(duì)96名行急癥冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的AMI患者，用Fogarty導(dǎo)管回收到血栓，證明了冠狀動(dòng)脈造影對(duì)血栓形成的診斷，這種血凝塊的出現(xiàn)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少，有力地證明了血栓形成是透壁性AMI的原因而不是后果。n)基礎(chǔ),冠狀動(dòng)脈血栓形成是急性透壁性心肌梗塞的原因 七十多年來(lái)，冠狀動(dòng)脈血栓形成與心肌梗死的因果關(guān)系問(wèn)題曾是熱烈(r232。急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的溶栓治療,主講人：張宏副主任醫(yī)師 2016.4.21,第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。li232。,第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。斑塊破裂是血栓形成(x237。,病理研究表明，心肌壞死是從心內(nèi)膜下向心外膜下發(fā)展的。,第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。一般若冠狀動(dòng)脈閉塞2小時(shí)后再灌注，則非壞死缺血區(qū)功能要二周以后才能恢復(fù)。,第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。纖溶酶是一種非特異性蛋白水解酶，使血漿(xu232。,第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。ng)劑量已標(biāo)準(zhǔn)化。,SK具有抗原性，可引起過(guò)敏反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹及低血壓，因此給藥前應(yīng)靜注地塞米松3mg，給予SK后，體內(nèi)抗SK的抗體滴度迅速增加，持續(xù)4—6月，因此，半年內(nèi)不宜重復(fù)(ch243。,第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。,UK應(yīng)用的劑量尚未標(biāo)準(zhǔn)化，各家報(bào)道差異甚大，國(guó)外靜脈溶栓的劑量自半小時(shí)內(nèi)給予96萬(wàn)u至300萬(wàn)u不等。,第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。,第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。,近來(lái)在GUSTO臨床試驗(yàn)中使用Neuhouse的加速給藥方案，取得了更好的效果，即首先給予15mg沖擊量靜推，繼之0.75mg/kg於30分鐘內(nèi)輸入（不超過(guò)50mg），0.5mg/kg於60分鐘內(nèi)輸入（不超過(guò)35mg），總量不過(guò)100mg，輔以靜脈肝素治療，阜外醫(yī)院牽頭的TUCC研究協(xié)作組，近來(lái)探討了國(guó)人rtPA的適宜劑量，給予rtPA 8mg沖擊量靜推，繼之42mg在90分鐘內(nèi)輸入，在用藥(y242。,第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。,（5）乙?；w溶酶原—鏈激活劑復(fù)合化物（APSAC）：具有(j249。,（6）蛇毒制劑：近年來(lái)我國(guó)應(yīng)用去纖酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶等進(jìn)行溶栓治療，據(jù)初步觀察具有一定療效，但對(duì)其藥理作用、血管再通率及副作用等尚需進(jìn)行系統(tǒng)、周密的研究(y225。初步認(rèn)為，目前在尚未將蛇毒劑提純以前不宜做為溶栓劑。,第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。)； 在梗塞相關(guān)血管分布的心肌區(qū)域內(nèi)有穿壁性心肌梗塞史； 十天內(nèi)有不能壓迫的大血管（如頸內(nèi)動(dòng)、靜脈或鎖骨下動(dòng)、靜脈）穿刺史； 肝、腎功能障礙及嚴(yán)重進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。另外，AMI時(shí)冠狀動(dòng)脈造影本身有一定(yīd236。,第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。nɡ lu225。,第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。,第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。o)前應(yīng)建立好可靠的動(dòng)靜脈輸液及抽取血樣本的通道，溶栓開始后不應(yīng)給患者肌肉注射或反復(fù)靜脈穿刺，以免引起出血。b236。據(jù)ISIS—2研究，阿斯匹林與SK合用降低病死率是單用SK的2倍，并可明顯降低非致命性再梗死和腦卒中的發(fā)生率。rtPA由于半衰期短，對(duì)循環(huán)中纖維蛋白(xiān w233。而用SK、UK者則需待ACT或PTT恢復(fù)至對(duì)照值2倍左右。,第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。,六、冠狀動(dòng)脈(guānzhu224。根據(jù)TIMI臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)可將冠狀動(dòng)脈再灌注分為4級(jí)： 0級(jí)（無(wú)灌注）：血管閉塞處已無(wú)前向血流； 1級(jí)（滲透而無(wú)灌注）：造影劑穿過(guò)閉塞區(qū)，但滯留栓閉塞區(qū)附近而不能充盈整個(gè)阻塞遠(yuǎn)
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