【正文】 定點(diǎn)單位，并授予標(biāo)牌。南開社保工傷科 2013年5月27日第四篇：溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心二〇一一年五月目 錄一、定點(diǎn)單位管理.........................................1二、目錄管理.............................................2（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫...............3（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫.......................3（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫...........................3（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫...................................3（五）醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫.............3（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫.........................4（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫.......................4三、參保管理.............................................4（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)種類................................4（二）參保單位和個(gè)人..................................5（三）重復(fù)參保管理....................................6四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理.........................6五、證卡管理.............................................8六、繳費(fèi)管理.............................................8（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌....................8（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌...................10（三）大病醫(yī)療救助...................................11（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助.................................12（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)...................12第I頁（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)...................13（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn).................................13（八）特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)...............................13（九）醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限折算...........................14七、個(gè)人帳戶管理........................................14（一）個(gè)人帳戶類型和用途.............................14（二）個(gè)人帳戶劃建...................................14（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17八、就醫(yī)管理............................................17（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18（二）異地定點(diǎn)管理...................................20（三）特殊病種門診管理...............................21（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理.........................22（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理.......................22（六）參保人員白名單管理.............................23（七）參保人員黑名單管理.............................23九、醫(yī)療費(fèi)用管理........................................23（一）費(fèi)用支付范圍...................................24（二）費(fèi)用支付條件...................................25（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29（四）費(fèi)用審核和結(jié)算.................................35第II頁（五）限量支付管理...................................37十、基金管理............................................38（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳.............................38（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算...........................38（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算...............................39（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付.........................39（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理.............................40（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還.........................40（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算.............................40（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................40（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................42十一、稽核監(jiān)督..........................................43十二、特殊人群管理......................................44第III頁為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的人員持“中華人民共和國社會(huì)保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。包括：公安交通管理部門出具的《道路通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》法院出具的《民事判決書》、《民事調(diào)解書》。因病情特殊需轉(zhuǎn)往北京市其它醫(yī)院或外省市醫(yī)院的，需由轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院提出明確轉(zhuǎn)診依據(jù)，擬轉(zhuǎn)醫(yī)院應(yīng)為三級綜合或?qū)？漆t(yī)院。七、外地就醫(yī)申辦手續(xù)由用人單位或工傷職工家屬持異地就醫(yī)申請到參保分中心工傷科領(lǐng)取《工傷職工異地就醫(yī)審批表》，填寫申請異地就醫(yī)的理由，并持此審批表到指定的轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院，由轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)師填寫疾病具體情況和轉(zhuǎn)院意見，并由醫(yī)院醫(yī)保科蓋章后送至分中心工傷科。六、康復(fù)治療停工留薪期內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)：身份證復(fù)印件本人及單位申請康復(fù)計(jì)劃書（醫(yī)院開具）康復(fù)評估報(bào)告（第二次及以上者、醫(yī)院開具）工傷認(rèn)定書復(fù)印件最終停工留薪期確認(rèn)通知如需住院，需同時(shí)帶住院證，辦住院資格確認(rèn)書。供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的提供《天津市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論表》原件。未定傷殘等級前發(fā)生的藥費(fèi)必須在停工留薪期內(nèi)，方可報(bào)銷。（三）五至六級工傷職工轉(zhuǎn)入托管中心（需提供兩份工傷4號表）轉(zhuǎn)入托管中心人員不需提供一次性就醫(yī)補(bǔ)、就業(yè)補(bǔ)的發(fā)放憑證，待轉(zhuǎn)入后直接核定56級工傷職工的傷殘津貼。%的，按當(dāng)?shù)厣掀骄べY的60%申報(bào)計(jì)算。第二篇：失業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程企事業(yè)單位失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程一、失業(yè)保險(xiǎn)立戶（一）需提供以下材料：15項(xiàng)材料復(fù)印件一式兩份，第6項(xiàng)一式三份 、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件； ； ；（年）報(bào)表、勞動(dòng)情況季（年）報(bào)表原件及復(fù)印件（火炬大廈4樓統(tǒng)計(jì)中心領(lǐng)取）。；6.《失業(yè)保險(xiǎn)立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)申報(bào)表》（繳費(fèi)起始時(shí)間填寫次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）（二）辦理時(shí)間：每月519日二、失業(yè)保險(xiǎn)的繳納和人員增減變更（二）注意事項(xiàng)：，增加時(shí)間和繳費(fèi)起始時(shí)間必須為填報(bào)時(shí)間的次月，姓名中間不要有空格。，結(jié)束工作時(shí)間填報(bào)當(dāng)月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動(dòng)合同、退休等），不能更改。；6.《失業(yè)保險(xiǎn)立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)申報(bào)表》（繳費(fèi)起始時(shí)間填寫次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）（二）辦理時(shí)間：每月519日二、失業(yè)保險(xiǎn)的繳納和人員增減變更（二）注意事項(xiàng)：，增加時(shí)間和繳費(fèi)起始時(shí)間必須為填報(bào)時(shí)間的次月，姓名中間不要有空格。第三篇：件工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)申報(bào)流程及經(jīng)辦要點(diǎn)工傷保險(xiǎn)申報(bào)流程及經(jīng)辦要點(diǎn)一、工傷職工轉(zhuǎn)移工傷保險(xiǎn)關(guān)系申報(bào)表格： 津社保工支字4號表 申報(bào)方式： 單位填報(bào) 辦理時(shí)間： 每月26次月8日業(yè)務(wù)要件： 天津市工傷職工變動(dòng)名冊（一式兩份并加蓋公章）特別提示：（一）一至四級工傷職工辦理退休手續(xù)（需提供兩份工傷4號表）第一步：用人單位需在征繳科辦完在職減員手續(xù)后，再到工傷科辦理工傷職工在職減少。二、職工工傷保險(xiǎn)藥費(fèi)申報(bào)（一）工傷門診（包括康復(fù)門診）藥費(fèi)申報(bào)材料：申報(bào)表格：（津社保工支字25號）、（津社保工支字23號）申報(bào)方式： 單位申報(bào)辦理時(shí)間： 每月14日20日（節(jié)假日不順延）業(yè)務(wù)要件：天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)交接(退單)表（津社保工支字25號）2份天津市工傷保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)支付審核單1份（23號）身份證（復(fù)印件）診斷證明（原件或復(fù)印件，需加蓋診斷證明專用章）病歷（原件或復(fù)印件）藥費(fèi)單據(jù)（紅藍(lán)兩聯(lián)、加蓋現(xiàn)金收訖章）、明細(xì)、處方（有藥費(fèi)者提供），貼于粘貼單上。鑒定等級后仍需治療的，需填寫《繼續(xù)治療申請表》報(bào)工傷科批準(zhǔn)后方可治療。孤寡老人、孤兒需提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道民政部門出具的證明材料。特別提示：認(rèn)定等級后需進(jìn)行康復(fù)治療需于勞動(dòng)局辦理審批后，再按照上述醫(yī)療康復(fù)備件辦理在停工留薪期內(nèi)，醫(yī)療康復(fù)累計(jì)滿9個(gè)月后仍需康復(fù)者，需到天津市職工醫(yī)院和同安醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)。確定以下醫(yī)院為轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院： 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（綜合）、天津市第一中心醫(yī)院（綜合）、天津市天津醫(yī)院（骨傷）、天津市環(huán)湖醫(yī)院（顱腦損傷）、天津市職業(yè)病防治院（職業(yè)?。⑻旖蚴新毠めt(yī)院（塵肺?。?、中國人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（顱腦損傷、燒傷）、天津市眼科醫(yī)院（眼科疾?。?。分中心負(fù)責(zé)向責(zé)任醫(yī)院核實(shí)具體情況，并報(bào)市中心審批。如賠償結(jié)果無明細(xì)，則按照總額比對的方法進(jìn)行結(jié)算，并提供本人書面同意書。根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號）和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（溫政發(fā)[2010]75號）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點(diǎn)單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理、證卡管理、繳費(fèi)管理、個(gè)人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。第1頁溫州市內(nèi)有意申報(bào)浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并報(bào)送市醫(yī)保中心匯總后，上報(bào)省級醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心。醫(yī)保定點(diǎn)單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點(diǎn)單位資格，并收回標(biāo)牌。市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)第2頁療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫制定特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理和維護(hù)。用人單位包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在第5頁冊學(xué)生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)。（三）重復(fù)參保管理以下醫(yī)療保險(xiǎn)不能同時(shí)參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)。（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關(guān)材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》的15個(gè)工作日內(nèi)，補(bǔ)充完善相關(guān)信息。社會(huì)保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負(fù)責(zé)信息采集、發(fā)放和更換。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳和補(bǔ)繳：參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納住