【正文】 定點單位，并授予標牌。南開社保工傷科 2013年5月27日第四篇：溫州市醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程溫州市醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程溫州市醫(yī)療保險管理中心二〇一一年五月目 錄一、定點單位管理.........................................1二、目錄管理.............................................2（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄數(shù)據(jù)庫...............3（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫.......................3（三）基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫...........................3（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫...................................3（五）醫(yī)保定點單位內(nèi)設科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫.............3（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫.........................4（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫.......................4三、參保管理.............................................4（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險種類................................4（二）參保單位和個人..................................5（三）重復參保管理....................................6四、基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)管理.........................6五、證卡管理.............................................8六、繳費管理.............................................8（一）職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌....................8（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌...................10（三）大病醫(yī)療救助...................................11（四）公務員醫(yī)療補助.................................12（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險...................12第I頁（六）未成年人（含大學生）醫(yī)療保險...................13（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險.................................13（八）特殊人群醫(yī)療保險...............................13（九）醫(yī)療保險參保年限折算...........................14七、個人帳戶管理........................................14（一）個人帳戶類型和用途.............................14（二）個人帳戶劃建...................................14（三）個人帳戶年終統(tǒng)算和結息.........................17（四）個人帳戶轉出和清算.............................17八、就醫(yī)管理............................................17（一）轉外就醫(yī)管理...................................18（二）異地定點管理...................................20（三）特殊病種門診管理...............................21（四）公務員慢性疾病門診管理.........................22（五）臨時外出人員急病就醫(yī)管理.......................22（六）參保人員白名單管理.............................23（七）參保人員黑名單管理.............................23九、醫(yī)療費用管理........................................23（一）費用支付范圍...................................24（二）費用支付條件...................................25（三）醫(yī)保待遇標準...................................29（四）費用審核和結算.................................35第II頁（五）限量支付管理...................................37十、基金管理............................................38（一）醫(yī)療保險基金的征繳.............................38（二）醫(yī)保定點單位費用結算...........................38（三）窗口報銷費用結算...............................39（四）醫(yī)保個人帳戶一次性支付.........................39（五）個人帳戶異地轉入...............................40（六）醫(yī)療保險費退回處理.............................40（七）醫(yī)保定點單位保證金返還.........................40（八）代收代付款項的結算.............................40（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算、清算.................40（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算、清算.................42十一、稽核監(jiān)督..........................................43十二、特殊人群管理......................................44第III頁為推進溫州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暨醫(yī)保“一卡通”工程，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務平臺實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結算。包括：公安交通管理部門出具的《道路通事故責任認定書》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》法院出具的《民事判決書》、《民事調(diào)解書》。因病情特殊需轉往北京市其它醫(yī)院或外省市醫(yī)院的，需由轉診責任醫(yī)院提出明確轉診依據(jù)，擬轉醫(yī)院應為三級綜合或?？漆t(yī)院。七、外地就醫(yī)申辦手續(xù)由用人單位或工傷職工家屬持異地就醫(yī)申請到參保分中心工傷科領取《工傷職工異地就醫(yī)審批表》，填寫申請異地就醫(yī)的理由，并持此審批表到指定的轉診責任醫(yī)院，由轉診責任醫(yī)師填寫疾病具體情況和轉院意見，并由醫(yī)院醫(yī)?？粕w章后送至分中心工傷科。六、康復治療停工留薪期內(nèi)的醫(yī)療康復：身份證復印件本人及單位申請康復計劃書（醫(yī)院開具）康復評估報告（第二次及以上者、醫(yī)院開具）工傷認定書復印件最終停工留薪期確認通知如需住院，需同時帶住院證，辦住院資格確認書。供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的提供《天津市勞動能力鑒定結論表》原件。未定傷殘等級前發(fā)生的藥費必須在停工留薪期內(nèi)，方可報銷。（三）五至六級工傷職工轉入托管中心（需提供兩份工傷4號表）轉入托管中心人員不需提供一次性就醫(yī)補、就業(yè)補的發(fā)放憑證，待轉入后直接核定56級工傷職工的傷殘津貼。%的，按當?shù)厣掀骄べY的60%申報計算。第二篇：失業(yè)保險業(yè)務經(jīng)辦流程企事業(yè)單位失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務流程一、失業(yè)保險立戶（一）需提供以下材料：15項材料復印件一式兩份，第6項一式三份 、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件的原件及復印件； ； ；（年）報表、勞動情況季（年）報表原件及復印件（火炬大廈4樓統(tǒng)計中心領?。?；6.《失業(yè)保險立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險參保人員基本情況及繳費申報表》（繳費起始時間填寫次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）（二）辦理時間：每月519日二、失業(yè)保險的繳納和人員增減變更（二）注意事項：，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。，結束工作時間填報當月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動合同、退休等），不能更改。；6.《失業(yè)保險立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險參保人員基本情況及繳費申報表》（繳費起始時間填寫次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）（二）辦理時間：每月519日二、失業(yè)保險的繳納和人員增減變更（二）注意事項：，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。第三篇：件工傷保險業(yè)務申報流程及經(jīng)辦要點工傷保險申報流程及經(jīng)辦要點一、工傷職工轉移工傷保險關系申報表格： 津社保工支字4號表 申報方式： 單位填報 辦理時間： 每月26次月8日業(yè)務要件： 天津市工傷職工變動名冊（一式兩份并加蓋公章）特別提示：（一）一至四級工傷職工辦理退休手續(xù)（需提供兩份工傷4號表）第一步：用人單位需在征繳科辦完在職減員手續(xù)后，再到工傷科辦理工傷職工在職減少。二、職工工傷保險藥費申報（一）工傷門診（包括康復門診）藥費申報材料：申報表格：（津社保工支字25號）、（津社保工支字23號）申報方式： 單位申報辦理時間： 每月14日20日（節(jié)假日不順延）業(yè)務要件：天津市工傷保險待遇申報交接(退單)表（津社保工支字25號）2份天津市工傷保險門（急）診醫(yī)療費支付審核單1份（23號）身份證（復印件）診斷證明（原件或復印件，需加蓋診斷證明專用章）病歷（原件或復印件）藥費單據(jù)（紅藍兩聯(lián)、加蓋現(xiàn)金收訖章）、明細、處方（有藥費者提供），貼于粘貼單上。鑒定等級后仍需治療的，需填寫《繼續(xù)治療申請表》報工傷科批準后方可治療。孤寡老人、孤兒需提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道民政部門出具的證明材料。特別提示：認定等級后需進行康復治療需于勞動局辦理審批后，再按照上述醫(yī)療康復備件辦理在停工留薪期內(nèi)，醫(yī)療康復累計滿9個月后仍需康復者，需到天津市職工醫(yī)院和同安醫(yī)院進行康復。確定以下醫(yī)院為轉診責任醫(yī)院： 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（綜合）、天津市第一中心醫(yī)院（綜合）、天津市天津醫(yī)院（骨傷）、天津市環(huán)湖醫(yī)院（顱腦損傷）、天津市職業(yè)病防治院（職業(yè)?。⑻旖蚴新毠めt(yī)院（塵肺?。?、中國人民武裝警察部隊醫(yī)學院附屬醫(yī)院（顱腦損傷、燒傷）、天津市眼科醫(yī)院（眼科疾病）。分中心負責向責任醫(yī)院核實具體情況，并報市中心審批。如賠償結果無明細，則按照總額比對的方法進行結算，并提供本人書面同意書。根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號）和《溫州市人民政府關于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)[2010]75號）規(guī)定，制定本業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)管理、證卡管理、繳費管理、個人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。第1頁溫州市內(nèi)有意申報浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的單位，應填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構申請表》（表格一），經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構登記備案并報送市醫(yī)保中心匯總后，上報省級醫(yī)療保險服務中心。醫(yī)保定點單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點單位資格，并收回標牌。市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)第2頁療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點單位內(nèi)設科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。（三）基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關于加強和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫制定特殊病種醫(yī)療保險門診醫(yī)療費可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務需求。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)保定點單位變化情況進行數(shù)據(jù)庫管理和維護。用人單位包括各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及個體經(jīng)濟組織及其職工應當參加職工基本醫(yī)療保險。市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學、幼兒園未滿18周歲的在第5頁冊學生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應當參加未成年人（含大學生）醫(yī)療保險。（三）重復參保管理以下醫(yī)療保險不能同時參保和重復享受：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險、特殊人群醫(yī)療保險。（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機構指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)申請表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關證明材料。（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機構在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》的15個工作日內(nèi)，補充完善相關信息。社會保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負責信息采集、發(fā)放和更換。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。住院醫(yī)療保險費欠繳和補繳：參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納住