【正文】 ........................14（一）個(gè)人帳戶類型和用途.............................14（二）個(gè)人帳戶劃建...................................14（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17八、就醫(yī)管理............................................17（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18（二）異地定點(diǎn)管理...................................20（三）特殊病種門(mén)診管理...............................21（四）公務(wù)員慢性疾病門(mén)診管理.........................22（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理.......................22（六）參保人員白名單管理.............................23（七）參保人員黑名單管理.............................23九、醫(yī)療費(fèi)用管理........................................23（一）費(fèi)用支付范圍...................................24（二）費(fèi)用支付條件...................................25（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29（四）費(fèi)用審核和結(jié)算.................................35第II頁(yè)（五）限量支付管理...................................37十、基金管理............................................38（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳.............................38（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算...........................38（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算...............................39（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付.........................39（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理.............................40（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還.........................40（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算.............................40（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................40（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................42十一、稽核監(jiān)督..........................................43十二、特殊人群管理......................................44第III頁(yè)為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的人員持“中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購(gòu)藥，通過(guò)溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因病情特殊需轉(zhuǎn)往北京市其它醫(yī)院或外省市醫(yī)院的，需由轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院提出明確轉(zhuǎn)診依據(jù)，擬轉(zhuǎn)醫(yī)院應(yīng)為三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院。六、康復(fù)治療停工留薪期內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)：身份證復(fù)印件本人及單位申請(qǐng)康復(fù)計(jì)劃書(shū)（醫(yī)院開(kāi)具）康復(fù)評(píng)估報(bào)告（第二次及以上者、醫(yī)院開(kāi)具）工傷認(rèn)定書(shū)復(fù)印件最終停工留薪期確認(rèn)通知如需住院，需同時(shí)帶住院證，辦住院資格確認(rèn)書(shū)。未定傷殘等級(jí)前發(fā)生的藥費(fèi)必須在停工留薪期內(nèi)，方可報(bào)銷。%的，按當(dāng)?shù)厣掀骄べY的60%申報(bào)計(jì)算。；6.《失業(yè)保險(xiǎn)立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)申報(bào)表》（繳費(fèi)起始時(shí)間填寫(xiě)次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤(pán)拷備（3份）（二）辦理時(shí)間：每月519日二、失業(yè)保險(xiǎn)的繳納和人員增減變更（二）注意事項(xiàng)：，增加時(shí)間和繳費(fèi)起始時(shí)間必須為填報(bào)時(shí)間的次月，姓名中間不要有空格。；6.《失業(yè)保險(xiǎn)立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)申報(bào)表》（繳費(fèi)起始時(shí)間填寫(xiě)次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤(pán)拷備（3份）（二）辦理時(shí)間：每月519日二、失業(yè)保險(xiǎn)的繳納和人員增減變更（二）注意事項(xiàng)：，增加時(shí)間和繳費(fèi)起始時(shí)間必須為填報(bào)時(shí)間的次月，姓名中間不要有空格。二、職工工傷保險(xiǎn)藥費(fèi)申報(bào)（一）工傷門(mén)診（包括康復(fù)門(mén)診）藥費(fèi)申報(bào)材料：申報(bào)表格：（津社保工支字25號(hào)）、（津社保工支字23號(hào)）申報(bào)方式： 單位申報(bào)辦理時(shí)間： 每月14日20日（節(jié)假日不順延）業(yè)務(wù)要件：天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)交接(退單)表（津社保工支字25號(hào)）2份天津市工傷保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)支付審核單1份（23號(hào)）身份證（復(fù)印件）診斷證明（原件或復(fù)印件，需加蓋診斷證明專用章）病歷（原件或復(fù)印件）藥費(fèi)單據(jù)（紅藍(lán)兩聯(lián)、加蓋現(xiàn)金收訖章）、明細(xì)、處方（有藥費(fèi)者提供），貼于粘貼單上。孤寡老人、孤兒需提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道民政部門(mén)出具的證明材料。確定以下醫(yī)院為轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院： 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（綜合）、天津市第一中心醫(yī)院（綜合）、天津市天津醫(yī)院（骨傷）、天津市環(huán)湖醫(yī)院（顱腦損傷）、天津市職業(yè)病防治院（職業(yè)病）、天津市職工醫(yī)院（塵肺病）、中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（顱腦損傷、燒傷）、天津市眼科醫(yī)院（眼科疾病）。如賠償結(jié)果無(wú)明細(xì)，則按照總額比對(duì)的方法進(jìn)行結(jié)算，并提供本人書(shū)面同意書(shū)。第1頁(yè)溫州市內(nèi)有意申報(bào)浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的單位，應(yīng)填寫(xiě)《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并報(bào)送市醫(yī)保中心匯總后，上報(bào)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心。市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫(kù)、基本醫(yī)第2頁(yè)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫(kù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病目錄數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫(kù)、異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫(kù)等管理數(shù)據(jù)庫(kù)。（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫(kù)制定特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。用人單位包括各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（三）重復(fù)參保管理以下醫(yī)療保險(xiǎn)不能同時(shí)參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)。（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》的15個(gè)工作日內(nèi)，補(bǔ)充完善相關(guān)信息。一次性繳納有困難的可申請(qǐng)分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開(kāi)始6個(gè)月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。繳費(fèi)年限超過(guò)20年的，按20年計(jì)算。（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公務(wù)員以上全省職工月平均工資為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)，參保單位暫按本單位全部公務(wù)員（含退休人員）繳費(fèi)基數(shù)之和一定的比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）按月繳納，今后根據(jù)收支狀況可對(duì)繳費(fèi)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。用人單位以上全省職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的全部人員繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按月申報(bào)繳納。個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用。（2）異地帳戶轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T異地轉(zhuǎn)入，個(gè)人帳戶按實(shí)際轉(zhuǎn)入的當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金劃入。根據(jù)個(gè)人帳戶“實(shí)際應(yīng)劃金額”和“實(shí)際使用金額”計(jì)算出“當(dāng)年實(shí)際余額”。就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)核驗(yàn)參保人員證卡，做到人、證、卡合一。參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)非上海、杭州的三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)第18頁(yè)療機(jī)構(gòu)治療的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級(jí)后,應(yīng)經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在選定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地定點(diǎn)登記，登記后原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員特殊病種認(rèn)定有困難的應(yīng)予以備案，待最終認(rèn)定通過(guò)后予以登記，如最終不能認(rèn)定的則不予登記。慢性疾病門(mén)診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購(gòu)藥，在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：在門(mén)診醫(yī)保定點(diǎn)單位發(fā)生的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用；未連續(xù)住院的留觀醫(yī)療費(fèi)用；因急診就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。公務(wù)員慢性疾病門(mén)診包括：高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者的治療；糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者的治療；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）的治療。中斷繳費(fèi)后重新參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須再連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，在第7個(gè)月開(kāi)始重新享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，從繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)保剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌待遇在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門(mén)診）醫(yī)療費(fèi)用，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大病醫(yī)療救助最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為15萬(wàn)）以下部分，按各地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報(bào)銷（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%；退休人員由統(tǒng)第30頁(yè)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%）。參保人員內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民和未成年人現(xiàn)都為18萬(wàn)元）（含）以下的，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民（成年）現(xiàn)為醫(yī)保基金支付65%，參保人個(gè)人自負(fù)35%）,未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付[溫州市區(qū)未成年人（含大學(xué)生）現(xiàn)為醫(yī)保基金支付80%，參保人個(gè)人自負(fù)20%]。參保農(nóng)民工內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保定點(diǎn)單位向參保人員收??；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳，并將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按月匯總后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。②對(duì)帳全部通過(guò)后次月10日前，轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員對(duì)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄初審?fù)戤?。①參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；第36頁(yè)②異地定點(diǎn)就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；③臨時(shí)外出急病就醫(yī)； ④急診搶救留觀；⑤或月度結(jié)算停機(jī)以及信息系統(tǒng)故障等引起無(wú)法刷卡就醫(yī)的；⑥其他按規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用等。參保人員如在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷結(jié)算的，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員核準(zhǔn)登記后報(bào)銷，并累計(jì)使用數(shù)量。（1）工作調(diào)動(dòng)：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》、對(duì)方單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的戶名、帳號(hào)，通過(guò)銀行電匯。（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算每月進(jìn)行代收代付款項(xiàng)的核對(duì)，每季末根據(jù)帳面余額進(jìn)行結(jié)算。全市清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款后5個(gè)工作日內(nèi)，將各地上月應(yīng)收減去應(yīng)付后的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)表》（表格五十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》金額核算相符后入帳。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在違規(guī)嫌疑的。異地就醫(yī)信息與參保地就醫(yī)信息應(yīng)歸并處理，部分功能做到實(shí)時(shí)提醒到醫(yī)院終端。（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員省內(nèi)跨地市發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。（3）參保人員個(gè)人帳戶清算后，其個(gè)人帳戶資金余額為負(fù)數(shù)時(shí)（透支），應(yīng)根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付確認(rèn)模式為：窗口報(bào)銷支付采用第一次為銀行支付確認(rèn)、第二次為財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的二次確認(rèn)模式；醫(yī)保定點(diǎn)單位支付采用財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的一次確認(rèn)模式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，窗口零星報(bào)銷也可以采用不支付現(xiàn)金，而是采用將現(xiàn)金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。④參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，次月15日前完成復(fù)核確認(rèn)，逾期系統(tǒng)默認(rèn)復(fù)核已通過(guò)。結(jié)算模式采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式。超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（2）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)第32頁(yè)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)