【正文】 ........................14（一）個人帳戶類型和用途.............................14（二）個人帳戶劃建...................................14（三）個人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17（四）個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17八、就醫(yī)管理............................................17（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18（二）異地定點管理...................................20（三）特殊病種門診管理...............................21（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理.........................22（五）臨時外出人員急病就醫(yī)管理.......................22（六）參保人員白名單管理.............................23（七）參保人員黑名單管理.............................23九、醫(yī)療費用管理........................................23（一）費用支付范圍...................................24（二）費用支付條件...................................25（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29（四）費用審核和結(jié)算.................................35第II頁（五）限量支付管理...................................37十、基金管理............................................38（一）醫(yī)療保險基金的征繳.............................38（二）醫(yī)保定點單位費用結(jié)算...........................38（三）窗口報銷費用結(jié)算...............................39（四）醫(yī)保個人帳戶一次性支付.........................39（五）個人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40（六）醫(yī)療保險費退回處理.............................40（七）醫(yī)保定點單位保證金返還.........................40（八）代收代付款項的結(jié)算.............................40（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................40（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................42十一、稽核監(jiān)督..........................................43十二、特殊人群管理......................................44第III頁為推進溫州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ蹋瑴刂菔袌?zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因病情特殊需轉(zhuǎn)往北京市其它醫(yī)院或外省市醫(yī)院的，需由轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院提出明確轉(zhuǎn)診依據(jù)，擬轉(zhuǎn)醫(yī)院應(yīng)為三級綜合或?qū)？漆t(yī)院。六、康復(fù)治療停工留薪期內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)：身份證復(fù)印件本人及單位申請康復(fù)計劃書（醫(yī)院開具）康復(fù)評估報告（第二次及以上者、醫(yī)院開具）工傷認(rèn)定書復(fù)印件最終停工留薪期確認(rèn)通知如需住院，需同時帶住院證，辦住院資格確認(rèn)書。未定傷殘等級前發(fā)生的藥費必須在停工留薪期內(nèi)，方可報銷。%的，按當(dāng)?shù)厣掀骄べY的60%申報計算。；6.《失業(yè)保險立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險參保人員基本情況及繳費申報表》（繳費起始時間填寫次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）（二）辦理時間：每月519日二、失業(yè)保險的繳納和人員增減變更（二）注意事項：，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。；6.《失業(yè)保險立戶登記表》（表11）《失業(yè)保險參保人員基本情況及繳費申報表》（繳費起始時間填寫次月）（表12）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）（二）辦理時間：每月519日二、失業(yè)保險的繳納和人員增減變更（二）注意事項：，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。二、職工工傷保險藥費申報（一）工傷門診（包括康復(fù)門診）藥費申報材料：申報表格：（津社保工支字25號）、（津社保工支字23號）申報方式： 單位申報辦理時間： 每月14日20日（節(jié)假日不順延）業(yè)務(wù)要件：天津市工傷保險待遇申報交接(退單)表（津社保工支字25號）2份天津市工傷保險門（急）診醫(yī)療費支付審核單1份（23號）身份證（復(fù)印件）診斷證明（原件或復(fù)印件，需加蓋診斷證明專用章）病歷（原件或復(fù)印件）藥費單據(jù)（紅藍兩聯(lián)、加蓋現(xiàn)金收訖章）、明細、處方（有藥費者提供），貼于粘貼單上。孤寡老人、孤兒需提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道民政部門出具的證明材料。確定以下醫(yī)院為轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院： 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（綜合）、天津市第一中心醫(yī)院（綜合）、天津市天津醫(yī)院（骨傷）、天津市環(huán)湖醫(yī)院（顱腦損傷）、天津市職業(yè)病防治院（職業(yè)病）、天津市職工醫(yī)院（塵肺?。?、中國人民武裝警察部隊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（顱腦損傷、燒傷）、天津市眼科醫(yī)院（眼科疾?。Ｈ缳r償結(jié)果無明細，則按照總額比對的方法進行結(jié)算，并提供本人書面同意書。第1頁溫州市內(nèi)有意申報浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案并報送市醫(yī)保中心匯總后，上報省級醫(yī)療保險服務(wù)中心。市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)第2頁療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫制定特殊病種醫(yī)療保險門診醫(yī)療費可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。用人單位包括各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及個體經(jīng)濟組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。（三）重復(fù)參保管理以下醫(yī)療保險不能同時參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險、特殊人群醫(yī)療保險。（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》的15個工作日內(nèi)，補充完善相關(guān)信息。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。中斷繳費后選擇補繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補足中斷的職工基本醫(yī)療保險費后，承認(rèn)中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。繳費年限超過20年的，按20年計算。（四）公務(wù)員醫(yī)療補助參加職工基本醫(yī)療保險的公務(wù)員以上全省職工月平均工資為公務(wù)員醫(yī)療補助費繳費基數(shù)，參保單位暫按本單位全部公務(wù)員（含退休人員）繳費基數(shù)之和一定的比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）按月繳納，今后根據(jù)收支狀況可對繳費比例進行適當(dāng)調(diào)整。用人單位以上全省職工月平均工資為繳費基數(shù)，按應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險的全部人員繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按月申報繳納。個人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。（2）異地帳戶轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T異地轉(zhuǎn)入，個人帳戶按實際轉(zhuǎn)入的當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金劃入。根據(jù)個人帳戶“實際應(yīng)劃金額”和“實際使用金額”計算出“當(dāng)年實際余額”。就醫(yī)地醫(yī)保定點單位應(yīng)核驗參保人員證卡，做到人、證、卡合一。參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)非上海、杭州的三級醫(yī)保定點醫(yī)第18頁療機構(gòu)治療的,由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名稱（全稱）及等級后,應(yīng)經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核并登記備案。已辦理異地定點登記的參保人員應(yīng)在選定的最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地定點登記，登記后原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員特殊病種認(rèn)定有困難的應(yīng)予以備案，待最終認(rèn)定通過后予以登記，如最終不能認(rèn)定的則不予登記。慢性疾病門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥，在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和異地定點省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費由個人墊付后回參保地報銷。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時間內(nèi)實現(xiàn)實時刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇以及醫(yī)療費用報銷支付。職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的下列醫(yī)療費用：在門診醫(yī)保定點單位發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用；未連續(xù)住院的留觀醫(yī)療費用；因急診就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用；已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的門診醫(yī)療費用。公務(wù)員慢性疾病門診包括：高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者的治療；糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者的治療；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）的治療。中斷繳費后重新參加職工基本醫(yī)療保險的，須再連續(xù)繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇。靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，從繳費當(dāng)月起享受醫(yī)保剩余月份的醫(yī)療保險待遇。一個內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌待遇在一個醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費用，在職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大病醫(yī)療救助最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為15萬）以下部分，按各地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報銷（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負20%；退休人員由統(tǒng)第30頁籌基金支付90%，個人自負10%）。參保人員內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費和特殊病門診醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民和未成年人現(xiàn)都為18萬元）（含）以下的，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民（成年）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?5%，參保人個人自負35%）,未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付[溫州市區(qū)未成年人（含大學(xué)生）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?0%，參保人個人自負20%]。參保農(nóng)民工內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院醫(yī)院級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人負擔(dān)的部分，由醫(yī)保定點單位向參保人員收?。粚儆卺t(yī)療保險基金支付的，醫(yī)保定點單位應(yīng)當(dāng)如實記帳，并將醫(yī)療費用結(jié)算單、費用明細清單等材料及時傳送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按月匯總后進行費用結(jié)算。②對帳全部通過后次月10日前，轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員對上傳的醫(yī)療費用明細記錄初審?fù)戤?。①參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；第36頁②異地定點就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；③臨時外出急病就醫(yī)； ④急診搶救留觀；⑤或月度結(jié)算停機以及信息系統(tǒng)故障等引起無法刷卡就醫(yī)的；⑥其他按規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用等。參保人員如在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口報銷結(jié)算的，需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員核準(zhǔn)登記后報銷，并累計使用數(shù)量。（1）工作調(diào)動：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》、對方單位醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的戶名、帳號，通過銀行電匯。（八）代收代付款項的結(jié)算每月進行代收代付款項的核對，每季末根據(jù)帳面余額進行結(jié)算。全市清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上繳的清算款后5個工作日內(nèi)，將各地上月應(yīng)收減去應(yīng)付后的醫(yī)療費用撥付到位。產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點單位剔除費用明細表》（表格五十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》金額核算相符后入帳。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在違規(guī)嫌疑的。異地就醫(yī)信息與參保地就醫(yī)信息應(yīng)歸并處理，部分功能做到實時提醒到醫(yī)院終端。（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算市醫(yī)保中心負責(zé)全市參保人員省內(nèi)跨地市發(fā)生的就醫(yī)費用清算工作。市醫(yī)保中心負責(zé)全市參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費用清算工作。（3）參保人員個人帳戶清算后，其個人帳戶資金余額為負數(shù)時（透支），應(yīng)根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》結(jié)清透支的醫(yī)療費。醫(yī)療保險費用支付確認(rèn)模式為：窗口報銷支付采用第一次為銀行支付確認(rèn)、第二次為財務(wù)支付確認(rèn)的二次確認(rèn)模式；醫(yī)保定點單位支付采用財務(wù)支付確認(rèn)的一次確認(rèn)模式。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)后，窗口零星報銷也可以采用不支付現(xiàn)金，而是采用將現(xiàn)金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。④參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)的初審結(jié)果進行復(fù)核，次月15日前完成復(fù)核確認(rèn)，逾期系統(tǒng)默認(rèn)復(fù)核已通過。結(jié)算模式采用按項目付費方式。超過封頂線以上的醫(yī)療費用，農(nóng)民工醫(yī)療保險基金不予支付。（2）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)第32頁療保險門診醫(yī)療統(tǒng)