【正文】 籌：參保人員一個醫(yī)保內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為200元），門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個人自負(fù)。享受公務(wù)員慢性疾病醫(yī)療待遇的公務(wù)員，個人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費，按規(guī)定比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%）。參保人員內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上至全省職工年平均工資第29頁2倍（含）以下部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付85%，個人自負(fù)15%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%。中斷繳費后再次參保的，從繳費后的第7個月開始享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇，繳費當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的待遇支付條件：公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助一是對職工基本醫(yī)療保險個人帳戶進(jìn)行補(bǔ)充，二是對符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費用中個人自負(fù)部分的補(bǔ)助。職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費的，參保人員在繳費當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險支付范圍同職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。（七）參保人員黑名單管理參保人員因惡意透支醫(yī)療費用、套取醫(yī)?；鸬刃袨?，造成惡劣影響的。（五）臨時外出人員急病就醫(yī)管理參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后及時持相關(guān)第22頁材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險臨時外出人員急病就醫(yī)報銷登記表》（表格十三），并辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。特殊病種門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點第21頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點省外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費，由個人墊付后回參保地報銷。參保人員在溫州市內(nèi)辦理異地定點登記的，仍可在全市醫(yī)保定點單位就醫(yī)購藥實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間，在市內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇（特殊病種門診市內(nèi)轉(zhuǎn)診除外）。需反復(fù)進(jìn)行放化療人員或定期復(fù)查人員（包括住院），應(yīng)提供明確復(fù)查或治療日期的出院小結(jié)或門診病歷原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診申請報告，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。就醫(yī)管理包括：轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理、異地定點管理、特殊病種門診管理、公務(wù)員慢性疾病門診管理、臨時外出人員急病就醫(yī)管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。（四）個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國（境）定居、工作調(diào)動等），應(yīng)該進(jìn)行個人帳戶清算。劃建比例（1）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌個人賬戶按下列規(guī)定劃建： 在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數(shù)的第15頁一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人帳戶。（二）個人帳戶劃建根據(jù)個人參保繳費情況，個人帳戶采用預(yù)劃、實劃、年終統(tǒng)算和結(jié)息等形式進(jìn)行劃建：預(yù)劃第14頁（1）年初預(yù)劃上已參保的人員，每個醫(yī)保開始預(yù)劃當(dāng)?shù)膫€人帳戶。（八）特殊人群醫(yī)療保險國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫(yī)療保險費按各地有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定繳納，一個內(nèi)繳費額不再變動：城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費由個人和財政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個人每年繳納300元，財政每人每年補(bǔ)助280元）。門診醫(yī)療保險費欠繳和補(bǔ)繳：參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納門診醫(yī)療保險費。（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的一定比例（%）按月繳納，繳費基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費基數(shù)執(zhí)行。靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；參加養(yǎng)老保險且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）12個月20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。五、證卡管理全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國社會保障卡”。主要流程如下：（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險。國家行政機(jī)關(guān)，參照國家公務(wù)員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，群眾團(tuán)體、各民主黨派和工商聯(lián)，審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)，其他法定依照或參照公務(wù)員序列管理和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。對超出支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金不予支付。（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務(wù)項目”編碼執(zhí)行。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點單位的醫(yī)療服務(wù)管理實行日常監(jiān)督和考核相結(jié)合的辦法。特別提示：工傷職工與第三方就賠償事宜達(dá)成最終協(xié)議，并且賠償款已支付到位方可申請進(jìn)行工傷待遇結(jié)算。確定以下醫(yī)院為轉(zhuǎn)診接收首選醫(yī)院: 北京協(xié)和醫(yī)院（疑難病癥）、北京積水潭醫(yī)院（骨科），北京市天壇醫(yī)院（顱腦損傷）、北京大學(xué)第三醫(yī)院（職業(yè)?。?、北京同仁醫(yī)院（眼科、耳鼻喉科）、北京阜外醫(yī)院（心胸外科）。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不得高于工亡職工本人生前工資。發(fā)生工傷后的急救治療不限醫(yī)院，傷情穩(wěn)定后須到60家工傷定點醫(yī)院（見附件）診治。、減少表均為當(dāng)月填報，次月開始執(zhí)行，需在增、減表上標(biāo)明本單位失業(yè)保險編號和聯(lián)系電話，增減3人以上（含3人）需提供電子文檔。第一篇：失業(yè)保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程企事業(yè)單位失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程一、失業(yè)保險立戶（一）需提供以下材料：15項材料復(fù)印件一式兩份，第6項一式三份、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件；；；（年）報表、勞動情況季（年）報表原件及復(fù)印件（火炬大廈4樓統(tǒng)計中心領(lǐng)?。?。，結(jié)束工作時間填報當(dāng)月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動合同、退休等），不能更改。檢查報告復(fù)印件（X光片、CT、核磁等）（二）工傷住院（包括康復(fù)住院）藥費申報材料：天津市工傷保險待遇申報交接(退單)表（津社保工支字25號）2份天津市工傷保險住院醫(yī)療費支付審核單（津社保工支字20號）1份身份證（復(fù)印件）診斷證明（原件，需加蓋診斷證明專用章）住院收據(jù)（紅藍(lán)兩聯(lián)、加蓋現(xiàn)金收訖章）住院匯總明細(xì)（原件，粘貼于A4紙上）病案（包括首次病程、出院小結(jié)、檢查報告、手術(shù)記錄等復(fù)印件，加蓋病案室章）特別提示：申報時間: 每月14日至20日辦理工傷職工藥費的申報工傷就醫(yī)不能刷醫(yī)?？ńY(jié)算。特別提示：配偶每月40%,其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。由上述醫(yī)院選定相應(yīng)科室副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生作為轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)師，并上報市社保中心備案。賠償結(jié)果有明細(xì)者，按照分類比對的方法結(jié)算。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)取得醫(yī)保定點單位資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議書》，并可根據(jù)各自實際情況簽訂補(bǔ)充協(xié)議作為該協(xié)議的補(bǔ)充文本，具有同等法律效力。全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點單位應(yīng)從溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺下載并及時更新，確保與市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫一致。市人力資源和社會保障局根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對支付范圍進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充。參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理溫州全市基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號）、《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)第6頁程（試行）的通知》(人社險中心函[2010]58號)、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號）和《溫州市流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的補(bǔ)充意見》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（八）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到個人帳戶轉(zhuǎn)移金額15個工作日第7頁內(nèi)，對金額進(jìn)行核對后計入?yún)⒈Ｈ藛T的個人帳戶。退休、退職人員應(yīng)繳年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算。首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險費。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例（%）一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。繳費比例中，部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為3%）用于公務(wù)員個人帳戶補(bǔ)充，剩余部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為5%）用于醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)助。繳納的醫(yī)療保險費全部用于建立農(nóng)民工醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶。個人帳戶歷年結(jié)余資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負(fù)的醫(yī)療費用。因辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)中斷繳費后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳次月補(bǔ)劃個人帳戶。如余額為正數(shù)，則結(jié)轉(zhuǎn)為個人帳戶歷年帳戶；如余額為負(fù)數(shù)，則在個人帳戶次年帳戶中予以調(diào)整。就診、購藥經(jīng)過應(yīng)清晰、完整記載在醫(yī)療保險專用證歷本上，并與收費項目一致。因參保人員的病情原因，需轉(zhuǎn)二級?？漆t(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級后，還需經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記有效期限為一個月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。第20頁參保人員辦理異地定點登記注銷時，應(yīng)填寫《溫州市醫(yī)療保險異地定點人員登記注銷表》（表格十），由相關(guān)部門確認(rèn)蓋章。參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認(rèn)定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。參保人自公務(wù)員慢性疾病門診登記之日起享受公務(wù)員慢性疾病門診待遇。設(shè)置截止日期自動移出白名單。大病醫(yī)療救助和農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍同職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付范圍。（二）費用支付條件職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌（包括大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌）待遇支付條件：參保單位參加醫(yī)療保險并繳納醫(yī)療保險費的，其全部參保人員在第25頁繳費當(dāng)月即享受職工基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保第26頁險住院統(tǒng)籌費后，承認(rèn)中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。中斷繳費后第27頁重新繳納門診醫(yī)療保險費的，繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。參保人不按時繳納未成年人醫(yī)療保險費的，即為中斷繳費。參保人員內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇對門診醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)部分按下列規(guī)定予以補(bǔ)助：一個醫(yī)保內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費，個人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為：在1000元（含）以內(nèi)的部分，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員（含退職人員，下同）補(bǔ)助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補(bǔ)助70%，退休人員補(bǔ)助80%；2000元以上的部分，在職人員補(bǔ)助60%，退休人員補(bǔ)助70%。參保人員一個內(nèi)符合支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費累計超過封頂線以上的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。第33頁參保農(nóng)民工內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線（溫州市區(qū)現(xiàn)按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農(nóng)民工醫(yī)療保險基金和參保人員按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為農(nóng)民工醫(yī)療保險基金支付60%，個人自負(fù)40%）。參保人員在本市范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，按全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地醫(yī)療保險待遇與醫(yī)保定點單位結(jié)算后，再由市醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一清算。③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月10日前通過省異地就醫(yī)一卡通平臺平臺發(fā)送初剔醫(yī)療費用明細(xì)記錄至醫(yī)保定點單位。參保人員填寫《溫州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申請單》（表格五十八）并遞交相關(guān)證件及資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行初審、復(fù)核，確認(rèn)后，參保人員憑《報銷申請單》、社會保障卡、身份證領(lǐng)取《就醫(yī)費用直接報銷支付憑證》，到銀行窗口領(lǐng)取現(xiàn)金（委托他人代領(lǐng)還需提供代領(lǐng)人身份證）。十、基金管理為保證醫(yī)?；鸬陌磿r、足額收繳和支付，確保醫(yī)?；鸬陌踩瑧?yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，明確崗位職責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員不得兼職財務(wù)到帳確認(rèn)崗位，出納人員不得兼職醫(yī)療保險退費崗位。（2）死亡或出國（境）定居等：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》支付現(xiàn)金支票。（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算第40頁市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療保險費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付，全市統(tǒng)一清算后收回。產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點單位剔除費用明細(xì)第41頁表》（表格四十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》金額核算相符后入帳。十一、稽核監(jiān)督醫(yī)保定點單位必須配備基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)