【正文】 效信息，建立和完善采用PDCA方法開(kāi)展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計(jì)劃、有措施、有落實(shí)。五、工作重點(diǎn)及要求（一）醫(yī)院服務(wù)與管理 重點(diǎn)及要求：嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度。（四）迎接評(píng)審階段（2016年1月3月）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接州級(jí)評(píng)審。（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2015年812月）：對(duì)照前階段整改情況開(kāi)展模擬自評(píng)，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，制定實(shí)施計(jì)劃，完成具體任務(wù)。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評(píng)審內(nèi)容，發(fā)動(dòng)全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個(gè)人。三、工作目標(biāo)對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，通過(guò)分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保分兩年逐步實(shí)現(xiàn)二級(jí)乙等專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評(píng)審工作中來(lái)，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促管、以評(píng)促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評(píng)、邊整改、邊改善、邊提高，將自評(píng)工作貫穿于評(píng)審工作的始終。二、總體要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。第一篇：創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院工作方案楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等專(zhuān)科醫(yī)院實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把創(chuàng)等評(píng)審工作作為20152016年工作重點(diǎn)來(lái)抓。（三）重視軟件，務(wù)求實(shí)效。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段（2015年13月）：完成評(píng)審的準(zhǔn)備動(dòng)員、啟動(dòng)工作。結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，各工作小組初步分解指標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》將評(píng)審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確各組組長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，確保計(jì)劃工作按時(shí)保質(zhì)完成。創(chuàng)等評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組每個(gè)月召開(kāi)例會(huì)，通報(bào)工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時(shí)解決問(wèn)題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行階段工作評(píng)價(jià)及督促。各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，完善績(jī)效管理，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)療管理職能部門(mén)加強(qiáng)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。1優(yōu)化門(mén)診、入出院流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，開(kāi)展預(yù)約診療，規(guī)范門(mén)診就診秩序管理，加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時(shí)間。1健全完善患者投訴處理機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī) 師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定。加強(qiáng)血液管理，落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展輸液知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開(kāi)展自體輸血。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立臨床藥師制度，開(kāi)展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。1加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)服務(wù)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（三）技術(shù)水平與效率 重點(diǎn)及要求：各臨床科室完成評(píng)審前1年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評(píng)審前半年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級(jí)病歷質(zhì)量。醫(yī)技科室完成評(píng)審要求的各項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的資料準(zhǔn)備。第一組：行政管理組 組 長(zhǎng)：陳宗杰 副組長(zhǎng)：劉子鳳成 員：張艷文、游進(jìn)忠、羅鹍鵬、丁 琦職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)創(chuàng)等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料的整理。指標(biāo)分解：第三章：患者安全管理五、加強(qiáng)特殊藥品管理，提高用藥安全：（一）六、臨床“危急值”報(bào)告制度：（一）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理：（一）至（四）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（五）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（六）、（八）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（六）十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（七）附件：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表2015年3月31日第二篇：創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院匯報(bào)材料凝心聚力 奮發(fā)進(jìn)取 努力爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院——鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家：在這個(gè)收獲的金秋季節(jié)，各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家蒞臨我院評(píng)審并指導(dǎo)工作，謹(jǐn)此，我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對(duì)你們長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院的關(guān)心表示衷心的感謝！下面，我將醫(yī)院的基本概況和創(chuàng)建工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家進(jìn)行匯報(bào)。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員139人，占總?cè)藬?shù)88%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學(xué)中24人，%），注冊(cè)護(hù)士41人，床護(hù)比1：，中藥人員5人，占藥劑人員50%。此后，經(jīng)過(guò)四年的努力，醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)力量都有了很大的提高，在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)所處的位置穩(wěn)步上升，特別是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善，中醫(yī)治未病服務(wù)取得新的進(jìn)展，中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)一步提高，中醫(yī)藥文化建設(shè)得到重視。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發(fā)進(jìn)取，特別是從2012年7月國(guó)家中醫(yī)藥管理局啟動(dòng)新一輪等級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審以來(lái)，我院以國(guó)家《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為目標(biāo)，以創(chuàng)建為抓手，堅(jiān)持改革與發(fā)展同步、服務(wù)與管理并舉，鎖定目標(biāo)，抓重點(diǎn)、攻難關(guān)，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中我院薄弱環(huán)節(jié)訂計(jì)劃，抓落實(shí)，推動(dòng)了醫(yī)院工作的全面發(fā)展。醫(yī)院成立由江漢秦院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，并成立創(chuàng)建辦公室，具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院創(chuàng)建工作，明確各科室負(fù)責(zé)人為創(chuàng)建工作第一責(zé)任人，各科室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作，形成一個(gè)完整的創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)。（三）緊扣標(biāo)準(zhǔn)，整體推進(jìn)我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，全面創(chuàng)建，重點(diǎn)突破，軟硬件建設(shè)并重。將開(kāi)展“三好一滿意”、“作風(fēng)效能建設(shè)提升年”等活動(dòng)與創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院緊密結(jié)合起來(lái)。醫(yī)院對(duì)口支援中興、北蔣等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以專(zhuān)家門(mén)診、定期查房、學(xué)術(shù)講座等形式，構(gòu)建中醫(yī)對(duì)口支援關(guān)系。近幾年新增中醫(yī)藥用房面積近1000平方米，用于擴(kuò)建未病堂、煎藥室、新增體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)綜合治療室和改善肛腸科病房條件。未病堂、百草堂設(shè)計(jì)裝修風(fēng)格有鮮明的中醫(yī)特色。（一）制度落實(shí)，管理更規(guī)范通過(guò)創(chuàng)建工作，我們一是完善了責(zé)任制管理。修訂完善了醫(yī)院《規(guī)章制度》、《服務(wù)規(guī)范與服務(wù)流程》等，積極推行辦公自動(dòng)化，改進(jìn)各項(xiàng)管理流程，使醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化、制度化、程序化，使全院職工做到有章可循，有制可守，從而有力地推進(jìn)了醫(yī)院管理現(xiàn)代化進(jìn)程。通過(guò)調(diào)研、論證，制定《醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃》，堅(jiān)持做到有計(jì)劃、有檢查、有考核、有總結(jié)，分步實(shí)施。（二）持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量更可靠我們始終將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全貫穿整個(gè)創(chuàng)建的過(guò)程，注重質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，進(jìn)一步完善考評(píng)體系，做到有組織、有計(jì)劃、有布置、有檢查、有反饋、有整改措施，通過(guò)不斷檢查歸檔病歷、運(yùn)行病歷，抽查考試，隨機(jī)提問(wèn)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員等，努力使全院醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)，做到三基考試人人達(dá)標(biāo)，醫(yī)患糾紛大幅度下降，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)內(nèi)涵得到進(jìn)一步深化。三是實(shí)施電子病歷，推進(jìn)醫(yī)院核心業(yè)務(wù)和管理信息化。（三）銳意進(jìn)取，優(yōu)勢(shì)更明顯通過(guò)創(chuàng)建工作，各科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)必備的技術(shù)項(xiàng)目，積極開(kāi)展工作，使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮，各項(xiàng)核心指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)。建立了“治未病”服務(wù)平臺(tái)。體質(zhì)辨識(shí)門(mén)診業(yè)務(wù)量從最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。醫(yī)院宗旨，發(fā)展戰(zhàn)略等核心價(jià)值得以體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員診療行為，窗口人員服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范。糖尿病科的糖尿病學(xué)校；開(kāi)展了“志愿者服務(wù)”活動(dòng)，為就診患者提供力所能及的幫助。四是規(guī)范服務(wù)行為。一系列人性化服務(wù)措施得到了廣泛好評(píng)，廣大患者和社會(huì)各界對(duì)我院的滿意度一直保持在較高水平。層流凈化手術(shù)室設(shè)備、設(shè)施也在招標(biāo)。（二）