【正文】 全；等級(jí)辦將向院領(lǐng)導(dǎo)建議，給供應(yīng)室、手術(shù)室增加1—2名護(hù)士，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院要求的人員編制標(biāo)準(zhǔn)。⑵、病理專業(yè)無專職細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，基本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。⑵、急診科一級(jí)臨床科室無外科設(shè)置。總務(wù)科：⑴、采購工作記錄、成效分析不全。感染辦：⑴、全員性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。⑷、無醫(yī)療安全管理的專職人員。⑾、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。⑺、醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分低于25分。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。⑹、發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害時(shí)，無食品、藥品的貯存方案。⑵、質(zhì)量控制科無獨(dú)立的辦公室。⑿、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。⑸、供應(yīng)室附近的垃圾池污染環(huán)境。供應(yīng)室：⑴、無下收下送制度；消毒供應(yīng)質(zhì)量責(zé)任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護(hù)制度。⑸、刷手池沒有配備非手動(dòng)開關(guān)龍頭。二、目前主要存在問題：手術(shù)室：⑴、護(hù)理人員編制與手術(shù)臺(tái)之比不合理。第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)**醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)醫(yī)院對(duì)全院評(píng)審工作準(zhǔn)備情況進(jìn)行自評(píng)，現(xiàn)將自評(píng)結(jié)果、存在問題及下一步整改措施匯報(bào)如下：一、自評(píng)得分結(jié)果：，手術(shù)室81分，供應(yīng)室不達(dá)標(biāo)。⑵、手術(shù)部的建筑、布局不合理。⑹、職業(yè)防護(hù)用品（手術(shù)防護(hù)眼鏡等）配備不齊。⑵、主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄不全。⑹、辦公區(qū)域設(shè)置不合理。⑼、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。⒀、器械檢查臺(tái)無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺(tái)、敷料柜及清潔物品裝載車。⑶、院務(wù)公開不全面。⑺、患者投訴機(jī)制不健全、完善。⑷、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦負(fù)責(zé)人缺乏管理、法律知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷。⑻、單病種質(zhì)量控制與考核制度不健全，費(fèi)用控制落實(shí)不到位。質(zhì)控科：⑴、質(zhì)控科無專職人員，職責(zé)不明確。護(hù)理部：⑴、對(duì)護(hù)士長任免無相關(guān)程序文件（需人力資源部門下發(fā)）。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達(dá)不到50％。⑵、醫(yī)院建筑不符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求。1藥劑科： ⑴、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計(jì)劃落實(shí)不到位。1功能科：⑴、無省市CDC對(duì)超聲環(huán)境的監(jiān)測報(bào)告。院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導(dǎo)建議給職能科室配備2—3名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)揮質(zhì)控辦對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的把關(guān)作用，提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。7個(gè)科室開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)， %。加強(qiáng)健康教育，與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系，每位住院病人都清楚自己的責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。二、加強(qiáng)管理，保障病人安全護(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長制，更好地發(fā)揮組長的帶頭作用。建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生，不定期召開護(hù)士長工作會(huì)議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發(fā)生同類事件，共同提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)我院緊急重大事件處理，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定《肅寧縣人民醫(yī)院護(hù)理人力資源調(diào)配方案》，保證護(hù)理工作保質(zhì)、保量完成。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，科室各種急救設(shè)備完好率100%。在孫院長為組長的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，根 據(jù)我院制定的《護(hù)理服務(wù)病區(qū)工作指南》進(jìn)行工作，不定期召開專題會(huì)議，并組織檢查，及時(shí)反饋整改。%。落實(shí)“床邊工作制”“整體護(hù)理責(zé)任制”，護(hù)士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的無縫隙護(hù)理服務(wù)。護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，簡化護(hù)理文書書寫，使用表格式文書，簡明扼要，重點(diǎn)突出，不重復(fù)記錄。正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度，并落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度，交接班重點(diǎn)突出，內(nèi)容清晰。三、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士評(píng)估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、靜脈治療護(hù)理落實(shí)到位，得到患者的一致好評(píng)。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，科室各種急救設(shè)備完好率100%。永遠(yuǎn)把病人放在第一位，不斷更新服務(wù)理念，提高服務(wù)意識(shí)，以技術(shù)為保證，以病人為中心，以病人的需求為起點(diǎn)，以病人的滿意為終點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，確保護(hù)理安全，提升護(hù)理管理內(nèi)涵和服務(wù)質(zhì)量，開創(chuàng)各種特色服務(wù)，盡努力做到讓病人滿意。手外科發(fā)放溝通聯(lián)系卡，并提供活動(dòng)室為患者進(jìn)行功能鍛煉。婦科出院患者電話隨訪，使每一位患者及其親人能得到她們生理及心理的健康指導(dǎo)。腦外科昏迷患者實(shí)施“ 呼喚式護(hù)理”，對(duì)促醒患者起到了極好的效果。急診科每月進(jìn)行“急診護(hù)理服務(wù)之星”評(píng)選活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了全科護(hù)士“比、學(xué)、趕、幫”的積極性，創(chuàng)造了良好的工作氛圍?！咀痔?hào)來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成。各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容。(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》(附件1)。(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開展醫(yī)院評(píng)審工作。(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。請(qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評(píng)審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月2012年6月)各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。確定評(píng)審結(jié)論。發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現(xiàn)場，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等。訪問科室人員：：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。等；回答不完整。？冰箱等