【正文】 聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅聯(lián)系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。在市衛(wèi)生局領(lǐng)導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。培訓醫(yī)院評審專家。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)先行評審。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員?？剖矣袠吮疽鐬?yīng)急箱。? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。（口述）。？答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。放射科訪問科主任：？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。？答：每天一次。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。放射科存在問題：；，參與讀片次數(shù)太少。？答：有。？答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。？答：由設(shè)備科管理。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責任管理。答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。訪問門診藥房人員：？答：1個月。？怎么管理？答：查看近效期等。？ 答：有。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。？答：答不出。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。未用文字標識。、發(fā)藥無人簽字。？答：一般不做。？答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。因封條可完整被撕下來。答：不是，目前只有護士長一人能開門。要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。？答：一周一次。血透室存在問題：，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。?答：一周一次。問其他四個護士均未回答完整。內(nèi)三科存在問題：；；；，建議晚上書面規(guī)定。有幾個月未達標。具體內(nèi)容敘述不清。訪問科室其他人員： ？答：回答基本完整。回答基本完整?？祻涂圃L問科主任：，怎么管理。有幾個月未達標。回答基本完整。？分級？答：回答完整。？怎么報警？怎么撤離？答：回答基本完整?；具_標。？答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）？答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取?；具_標。？答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。？分級？答：回答完整。？答：可以藥換藥。，有無達標。答：大腸埃希菌等。尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。，有無超說明書用藥？答：無，只用碘伏?；卮鸹就暾?。外一科存在問題：；，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。？答：李進梅。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。外二科存在問題：，無法判斷藥品有效期。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。？分級？答：回答完整。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？答：進修生未答出，主任補充完整。兒科訪問科室人員：？有無達標？答：使用強度：52DDD,使用率為80%。？答：有，較少。?答：基本不用，回答不上來。答：三個月。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應(yīng)急演練和定點救治任務(wù)。加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。著眼相互學習，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運掌握在每個員工的手中。（二）周密部署，對標定位為了醫(yī)院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認真部署，對照標準，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈。其余的各項條款在工作中不斷持續(xù)改進，爭取達到更高的標準。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標，毫不含糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”。一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科院級質(zhì)控專家組科室質(zhì)控小組?為模式的四級質(zhì)控體系。嚴格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓”，嚴格重點品種監(jiān)控，狠抓點評制度落實。（三）強化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測為進一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，2012年1月7月，入徑例數(shù)達6416例，完成例數(shù)4982例，%。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀個人”，在2011年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)重點聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一?？剖屹|(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。（八）多措并舉 有效降低平均住院日在醫(yī)院總體控制目標的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制及患者住院天數(shù)預警機制。通過多項措施的實施，今年上半年。2004年開發(fā)實施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。大型醫(yī)技檢查實現(xiàn)預約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時間。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結(jié)束后4小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。（六）危急值報告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現(xiàn)危急值報告信息化。衛(wèi)生部于2009年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個病種或手術(shù)進行控制管理。（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；%；醫(yī)院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術(shù)進行了梳理，同時從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會效益、經(jīng)濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。（一）完善制度 嚴抓醫(yī)療質(zhì)量我院先后建立并完善了首診負責制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識別標示制度、“危急值”報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報制度等150余項醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。在等級醫(yī)院評審的關(guān)鍵時刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個推托、請假。在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。進過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對9大項50條的評審內(nèi)容全部完成。篇三：辦公室等級醫(yī)院評審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)