【正文】 葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的控制措施重點部門了解位居前5位的醫(yī)院感染病原微生物的名稱定期對消毒劑濃度進行檢測總結(jié)：以上五章內(nèi)容依據(jù)C、B、A等要求逐條解讀，紅色內(nèi)容是對照完善的制度、流程、培訓等護士長將組織人員配合逐項修訂并落實。有主動上報不良事件的制度，護士知曉無懲罰上報的渠道、流程對科室不良事件的管理、上報、處置有成因分析、有年度書面總結(jié)，對存在的問題有持續(xù)改進記錄有重點環(huán)節(jié)臨床應急管理制度（輸血、治療、標本采集、安全管理）有應急預案。（無檢查記錄）有優(yōu)質(zhì)護理工作計劃、優(yōu)質(zhì)護理工作實施方案、優(yōu)質(zhì)護理實施進度安排、有創(chuàng)優(yōu)整改措施，護士了解優(yōu)質(zhì)護理服務的工作內(nèi)涵和目標對實施優(yōu)質(zhì)護理服務的中存在的問題和缺陷有追蹤和評價（護士長一級質(zhì)控資料？）有危重患兒護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程、應急預案、搶救技能？（窒息復蘇、心肺復蘇、氣管插管）等生命支持設備操作流程。有護理崗位說明書，包括工作任務、任職條件。并針對新入科護士的計劃有考核、評價持續(xù)改進記錄。副組長：范秀花負責更新、完善各項工作制度、流程安排、并組織安排二級評審內(nèi)容的計劃學習內(nèi)容、以及迎接評審需要護理人員掌握的各項應知應會的內(nèi)容。一：指導思想貫徹落實醫(yī)院二級評審文件各項要求，制定重癥醫(yī)學科工作制度、完善各崗位職責、各項技術(shù)操作規(guī)范、操作規(guī)程等的具體要求。根據(jù)第五章（護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進）5節(jié)31條53歀1項核心條款C、B、A等要求，持續(xù)質(zhì)量改進。完善需要達到B條款的持續(xù)質(zhì)量改進工作成員：協(xié)助護士長檢查完善各項評審工作要求、新入科護士的學習培訓計劃、帶教和考核。(需要以后實施記錄)落實執(zhí)行的成效？（科室與護理部簽署的設定目標管理）操作規(guī)程、護理核心制度的落實有自查、分析、反饋及整改（補材料）科室對修訂的制度、文件有落實實施評價的成效，修訂的文件有試行、修改、培訓、執(zhí)行的程序，有修訂標示。有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核方案（需要修訂績效考核方案）護士明白了解績效考核方面的項目要求，并與評先。護士對危重患兒的搶救有理論和操作培訓有考核（技術(shù)操作？）有危重患兒病情變化的風險評估和安全防范護理措施，有對危重患者護理工作中存在的問題和缺陷有改進和成效評價？有醫(yī)囑核對與處理制度流程，有查對制度、有醫(yī)囑查對本、簽名，有觀察、了解和處置患兒用藥與治療的制度和流程，護士知曉制度和流程，并對護士執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在的問題和缺陷內(nèi)容有改進措施和成效評價。有應急預案培訓或演練，對存在的問題有持續(xù)改進記錄（五）特殊護理單元的質(zhì)量管理與檢測（新生兒病室）新生兒病室工作制度、崗位職責、護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范有突發(fā)應急預案的的培訓和演練（有火災應急預案演練、針刺傷應急演練、方案、無輸血、標本采集。通許縣人民醫(yī)院新生兒科 20127第二篇：二級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案二級醫(yī)院等級評審工作實施方案各科室：為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕娋歪t(yī)需求，根據(jù)《衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。努力做到能得到的分堅決不能丟。（三）第三階段：持續(xù)整改提高階段。對沒有達標的項目進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態(tài)度，扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，找出差距，用實際行動彌補差距，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調(diào)度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。2011年12月7日第四篇：醫(yī)院等級評審實施方案三級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案全院各科室、部門：根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級綜合醫(yī)院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領導，對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，在總結(jié)我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實施方案。三、領導機構(gòu)組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領導 成 員：職能部門負責人 下設等級評審工作辦公室。 組 長： 成 員：主要工作任務:（1）臨床醫(yī)學教育；（2）科研及其成果推廣；（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進；（6）住院診療管理與持續(xù)改進；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進；（8）麻醉管理與持續(xù)改進；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進；（10）康復治療管理與持續(xù)改進；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進。（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）；，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。（★）【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術(shù)梯隊與 處置能力?！続】符合“B”，并≥5%。，明確在應急狀態(tài)下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。三、政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。第二章醫(yī)院服務對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位?！綛】符合“C”，并?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。（★）【C】、意見箱、投訴電話等?！続】符合“B”，并，各科科主任均應參加通報 會。核對時應讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名?！続】符合“B”，并?！叭桨踩瞬椤保⒄_記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。%。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。≥15件。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（★）【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授 權(quán)的管理制度與審批程序。，包括術(shù)前診斷、