【正文】 第一篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審新生兒科實(shí)施方案通許縣人民醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審新生兒科實(shí)施方案為了積極迎接醫(yī)院二級(jí)評(píng)審工作，提高新生兒科醫(yī)療質(zhì)量、提高護(hù)理管理水平、保障患兒醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，特制訂新生兒科二級(jí)評(píng)審實(shí)施方案。一：指導(dǎo)思想貫徹落實(shí)醫(yī)院二級(jí)評(píng)審文件各項(xiàng)要求，，制定重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、完善各崗位職責(zé)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范、操作規(guī)程等的具體要求。根據(jù)第五章（護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）5節(jié)31條53歀1項(xiàng)核心條款C、B、A等要求，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。二：組織管理落實(shí)一把手負(fù)責(zé)制，科主任鄧志艷為組長(zhǎng)，范秀花為副組長(zhǎng)，成員為：蔣會(huì)麗、黃歷惠、申雅靜、白賽玉以及全體護(hù)理人員，明確分工，落實(shí)各項(xiàng)工作內(nèi)容，修訂完善各項(xiàng)制定，確保評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)的全員掌握和順利通過(guò)參評(píng)。（一）責(zé)任分工組長(zhǎng)：鄧志艷負(fù)責(zé)新生兒科二級(jí)評(píng)審的各項(xiàng)工作安排、進(jìn)度、指導(dǎo)、改進(jìn)等,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)各章節(jié)條款的分解和支撐材料準(zhǔn)備。副組長(zhǎng)：范秀花負(fù)責(zé)更新、完善各項(xiàng)工作制度、流程安排、并組織安排二級(jí)評(píng)審內(nèi)容的計(jì)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容、以及迎接評(píng)審需要護(hù)理人員掌握的各項(xiàng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容。完善需要達(dá)到B條款的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作成員：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)檢查完善各項(xiàng)評(píng)審工作要求、新入科護(hù)士的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃、帶教和考核。三：計(jì)劃安排：目標(biāo)護(hù)士長(zhǎng)深入各項(xiàng)條款的分解、解讀、細(xì)化內(nèi)容，制定科室迎接二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作方案并上交護(hù)理部審核。（一）確立護(hù)理管理組織體系修訂新生兒監(jiān)護(hù)室工作制度（已有）完善助理護(hù)士、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師崗位職責(zé)（已有）修訂新生兒常見疾病護(hù)理常規(guī)（已有）制定本科室各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，（有計(jì)劃）注：并對(duì)各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃有考核、評(píng)價(jià)，對(duì)落實(shí)的問(wèn)題與缺陷有追蹤及成效評(píng)價(jià)，包括每月技術(shù)操作和理論考核等，有持續(xù)改進(jìn)記錄（需要補(bǔ)16月份的）完善并修訂新入科護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)計(jì)劃。并針對(duì)新入科護(hù)士的計(jì)劃有考核、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄。(需要以后實(shí)施記錄)落實(shí)執(zhí)行的成效？（科室與護(hù)理部簽署的設(shè)定目標(biāo)管理）操作規(guī)程、護(hù)理核心制度的落實(shí)有自查、分析、反饋及整改（補(bǔ)材料）科室對(duì)修訂的制度、文件有落實(shí)實(shí)施評(píng)價(jià)的成效，修訂的文件有試行、修改、培訓(xùn)、執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)示。護(hù)士了解其程序、并對(duì)修訂的的制度的執(zhí)行情況有追蹤和評(píng)價(jià)（無(wú)資料）（二）護(hù)理人力資源管理合理配置人力資源，:1,。本科室編制25張床，開放20張，需要護(hù)士30名，實(shí)際本科室17名。有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)、任職條件。有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核方案（需要修訂績(jī)效考核方案）護(hù)士明白了解績(jī)效考核方面的項(xiàng)目要求，并與評(píng)先。晉升掛鉤。(三)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)，(核心條款)科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有定期檢查、對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。（無(wú)檢查記錄）有優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計(jì)劃、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作實(shí)施方案、優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施進(jìn)度安排、有創(chuàng)優(yōu)整改措施，護(hù)士了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作內(nèi)涵和目標(biāo)對(duì)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的中存在的問(wèn)題和缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)（護(hù)士長(zhǎng)一級(jí)質(zhì)控資料？）有危重患兒護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程、應(yīng)急預(yù)案、搶救技能？（窒息復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、氣管插管）等生命支持設(shè)備操作流程。護(hù)士對(duì)危重患兒的搶救有理論和操作培訓(xùn)有考核（技術(shù)操作？）有危重患兒病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范護(hù)理措施，有對(duì)危重患者護(hù)理工作中存在的問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)和成效評(píng)價(jià)？有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度流程，有查對(duì)制度、有醫(yī)囑查對(duì)本、簽名，有觀察、了解和處置患兒用藥與治療的制度和流程，護(hù)士知曉制度和流程，并對(duì)護(hù)士執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在的問(wèn)題和缺陷內(nèi)容有改進(jìn)措施和成效評(píng)價(jià)。有輸血前的查對(duì)制度、有輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告、處理制度和流程，有臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)的制度和流程？對(duì)執(zhí)行過(guò)程中對(duì)存在的問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)記錄有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品的使用制度和流程，護(hù)士知曉內(nèi)容，對(duì)使用中的儀器可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案。為出院患者提供出院指導(dǎo)？有護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，有持續(xù)改進(jìn)記錄有定期護(hù)理查房制度、病例討論制度、護(hù)理會(huì)診制度，對(duì)存在的存在的問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)和成效評(píng)價(jià)？（四）護(hù)理安全管理科室成立護(hù)理質(zhì)量安全小組，定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析。有主動(dòng)上報(bào)不良事件的制度，護(hù)士知曉無(wú)懲罰上報(bào)的渠道、流程對(duì)科室不良事件的管理、上報(bào)、處置有成因分析、有年度書面總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)記錄有重點(diǎn)環(huán)節(jié)臨床應(yīng)急管理制度（輸血、治療、標(biāo)本采集、安全管理）有應(yīng)急預(yù)案。有應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)或演練，對(duì)存在的問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)記錄（五）特殊護(hù)理單元的質(zhì)量管理與檢測(cè)（新生兒病室）新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范有突發(fā)應(yīng)急預(yù)案的的培訓(xùn)和演練（有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練、針刺傷應(yīng)急演練、方案、無(wú)輸血、標(biāo)本采集。安全管理演練）對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力有考核對(duì)科室工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范、有突發(fā)應(yīng)急預(yù)案的的培訓(xùn)和演練有評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的具體措施有落實(shí)新生兒室護(hù)士通過(guò)專業(yè)理論考核與技術(shù)培訓(xùn)、考核合格(制定新生兒護(hù)士理論和技術(shù)考核計(jì)劃、新生兒十大安全指標(biāo)、理論筆記、新生兒常見技術(shù)并發(fā)癥的處理，新生兒護(hù)理常規(guī)、相關(guān)技術(shù)操作等、一周四次、每月提問(wèn)考核有試卷和記錄)護(hù)士按照工作年限或職稱分層培訓(xùn)、考核合格（護(hù)士學(xué)習(xí)筆記、技術(shù)操作）有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范、新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)、有培訓(xùn)。新生兒安全管理制度、有培訓(xùn)（培訓(xùn)安全制度和新生兒十大安全指標(biāo)）科室定期自查(依據(jù)新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士長(zhǎng)制定的自查記錄)，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施有醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)（三月一份 試卷和日常手衛(wèi)生考核記錄）有傳染病患兒消毒隔離制度1對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管、評(píng)價(jià)和改進(jìn)記錄（六）醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)完善醫(yī)院感染新生兒科各項(xiàng)制度，有醫(yī)院感染爆發(fā)的處置演練效果的評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施。有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施重點(diǎn)部門了解位居前5位的醫(yī)院感染病原微生物的名稱定期對(duì)消毒劑濃度進(jìn)行檢測(cè)總結(jié)：以上五章內(nèi)容依據(jù)C、B、A等要求逐條解讀，紅色內(nèi)容是對(duì)照完善的制度、流程、培訓(xùn)等護(hù)士長(zhǎng)將組織人員配合逐項(xiàng)修訂并落實(shí)。通許縣人民醫(yī)院新生兒科 20127第二篇：二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕娋歪t(yī)需求，根據(jù)《衛(wèi)生部二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）、成立二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：（二）評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評(píng)審辦公室，主 任： 副主任：成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人（三）、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)迎評(píng)小組管理組（1）、管理組一組（行政管理組）組 長(zhǎng)