【正文】 ，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。(二)二級管理部門：各分管院長。(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“?？?、敬業(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組定期或不定期進(jìn)行自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。（二）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。職能部門負(fù)責(zé)對科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，不定期組織科室交叉檢查、考核。要把“三基三嚴(yán)”貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。（三）不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。（四）健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。各委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、健全質(zhì)量管理及考核體系（一）不斷充實(shí)加強(qiáng)院、科兩級質(zhì)量管理體系，一級組織為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會，由院長任主任，分管院長具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、門診部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案(山東大學(xué)口腔醫(yī)院)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。（職責(zé)見醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會職責(zé)）。四、健全規(guī)章制度（一）執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。（五）建立健全業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。（四）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。一、指導(dǎo)思想：(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(三)三級管理部門：相關(guān)職能科室。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。(4)確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。審核醫(yī)院新藥的購進(jìn)。(2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。(4)指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理(6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。定期完成各委員會的安排。以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時修訂考核細(xì)則。定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\。b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。住院醫(yī)師：(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。②必要的鑒別診斷。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。病人病情變化應(yīng)隨時查房。③治療原則。③擬定相應(yīng)的治療措施。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。治療護(hù)士：(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。(3)按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。庫房藥師：(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(六)放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰b、建議?？崎T診就診。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院。(二)病房醫(yī)療： 24小時內(nèi)完成：(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。入院三天內(nèi)：(1)確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。治療措施：(1)藥物治療：①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。(4)死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(4)管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫(yī)務(wù)科及分管院長。五、考核方法和獎懲制度：(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進(jìn)行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報》形式下發(fā)各科室。按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績效考核辦法》進(jìn)行處罰。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。定期逐一檢查登記和考核上報。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析