【正文】 第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案(山東大學口腔醫(yī)院)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案一、通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確，職責權限相互協(xié)調(diào)的質(zhì)量保證體系。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到制度化、標準化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量管理及考核體系（一）不斷充實加強院、科兩級質(zhì)量管理體系，一級組織為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會，由院長任主任，分管院長具體負責，醫(yī)務部、門診部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。（職責見醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會職責）。二級組織為各科室質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師等組成，負責本科室貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度診療常規(guī)的督導，對科室醫(yī)療質(zhì)量全面管理，并定期進行檢查登記和考核上報。（二）不斷充實加強病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會和醫(yī)療事故預防與處理委員會。各委員會分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度（一）執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。（二）重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。（三）醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度，逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。（四）健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。（五）建立健全業(yè)務科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識（一）實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（二）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。（三）不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。（四）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。（五）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基三嚴”貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。（七）逐步建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系（一）分級管理及考核職能部門定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核，各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織進行評價，并提出改進意見及措施。職能部門負責對科室進行質(zhì)量檢查，不定期組織科室交叉檢查、考核。重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查、突擊性檢查及夜查房，督促質(zhì)量管理工作。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結、上報。（二）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。（三）建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組定期或不定期進行自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。職能部門將檢查考核結果和質(zhì)量管理組織的評價和整改意見形成反饋表發(fā)給各臨床醫(yī)技科室，科室據(jù)此形成具體的整改措施，將整改措施和整改效果反饋給職能部門，職能部門對整改效果進行檢查確認。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“?？啤⒕礃I(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。一、指導思想：(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。(三)強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系：(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。(二)二級管理部門：各分管院長。(三)三級管理部門：相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。其職責分述如下：(一)一級管理部門職責：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責：(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。(6)對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預措施(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。醫(yī)院感染管理委員會職責：(1)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。(2)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。(8)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。護理質(zhì)量管理委員會職責：(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。(2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學