5全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案(已修改)
2025-09-01 22:30 本頁面
【正文】 第 1 頁 共 23 頁 全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和金濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。 一、指導思想 （一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。 （四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行 干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。 二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級 第 2 頁 共 23 頁 管理體系。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 職責 （ 1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（ 3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況 .及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 （ 4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （ 5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（ 6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標 準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 醫(yī)務科等職能部門職責（ 1）醫(yī)務科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（ 2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的 第 3 頁 共 23 頁 醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（ 5）每季度向醫(yī)院提出 全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下： （ 1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員 35 人組成。 （ 2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（ 3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控會 議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào) 第 4 頁 共 23 頁 首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師 （ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： 就診； ； 。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應： ； 續(xù)。（ 10）按專科收治病人。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行 檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 第 5 頁 共 23 頁 （ 5） 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（ 9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 第二篇： 2024 醫(yī)療質(zhì)量管理
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