【正文】 用”分級管理規(guī)定。分抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)。（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分甲級病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級病歷全扣分要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。斷與病理診斷相符率。術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、術(shù)前： 診斷、手患者準(zhǔn)備充分，與患者溝抽查 10 份病歷，重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。分級管理制度。分，質(zhì)量管（二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）考核內(nèi)容(1)分值 檢查方法要點(diǎn)抽查 10份住院病歷，查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住判定結(jié)果實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根椐患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療 方案 分院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患 者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等）及適宜于患者的 診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分。份住職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。甲級病歷≥ 90％、無丙級 ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)病歷全扣分。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。第一篇：附件 一 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）315 分）（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（考核內(nèi)容（1）實(shí)行患者病情評估制度，果調(diào)整診療方案。份病歷無診療計(jì)劃或無執(zhí)行患者評估制度計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根椐患者病情變化和評估結(jié)（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 分抽查 10份運(yùn)行病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查醫(yī) 療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)情況，病歷。無落實(shí)三級醫(yī)師責(zé)任制扣（3）落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。臨床用藥，尤其抗菌藥無實(shí)行分級管理規(guī)定 扣 2 分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 1 分至扣完 為止。分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 病例扣 1 分。分。份病歷無診療計(jì)劃或無進(jìn)行患者評估 制度扣 分。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。術(shù) 前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有 無與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書 術(shù)前診斷與病理診斷相符率＞輸血同意書等。, 輸血同意書。分抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是 否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。分 重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書寫質(zhì)量，90％、無丙級病歷。發(fā)現(xiàn) 1 份病歷無落實(shí)三級醫(yī)師責(zé)任制扣 分。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。檢查危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、無危重病人搶救流程 ?三級醫(yī)師報(bào)告制 分。分統(tǒng)計(jì) 10 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。分查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)流程： 制度等實(shí)施情況，查閱有關(guān)資料及記錄考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣分。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門 診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。副高以上職稱醫(yī)師出門診每周1~2 次。專家門診量限定每小時(shí)不超過67 人?，F(xiàn)場檢查 20 份門診門診病歷、處方等書寫不合要求 分。（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力。發(fā)現(xiàn)問題能否及時(shí)給予處理并有記錄。抽查 23 名在崗員工對服務(wù)流程的熟悉情況。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)（25 分）考核內(nèi)容分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果（1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。急診人員是否相對固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專 分業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的 護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。進(jìn)修醫(yī)師、1 項(xiàng)不符合扣 分。查閱 有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診 等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序；②提供 學(xué)科≥ 85%；③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供 血科提供 24 小時(shí)急診用血服務(wù)，并有優(yōu)先的規(guī)定 小時(shí)急診服務(wù)的二級臨床 小時(shí)全天候服務(wù)。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正，及時(shí)報(bào)告、分析、處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（二）質(zhì)量管理 是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：1）每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。5）對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評價(jià)。在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。：按照二級甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時(shí)歸檔，妥善保存。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見附件六六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個(gè)部分。（1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。：每月按甲級病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。一、指導(dǎo)思想：(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限