【正文】 題，不得編造隱瞞事實，不得事后追查或打擊。四、談話誡勉工作的實施談話由院長或書記主持，分管院長、人事組織科負(fù)責(zé)人參加。因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯或事故的。八 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》 有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反《 藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反《 藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反《 藥品管理法》 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。四 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。一 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查?？咕幬锱R床應(yīng)用必須遵循分級使用原則。認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（三）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查在一定時間內(nèi)檢查一個或幾個科室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況，除患者一般情況外，包括手術(shù)時間、手術(shù)類型、手術(shù)前的抗菌藥物應(yīng)用情況，清潔手術(shù)是否按圍手術(shù)期預(yù)防用藥要求。主要抗菌藥物應(yīng)用情況，包括藥名、劑型、總用藥量、總用藥天數(shù)、極量標(biāo)準(zhǔn)、極量數(shù)。二、抗菌藥物使用處方點評參照《黃岡市中心醫(yī)院處方點評制度與實施細(xì)則》，每月隨機抽取100張門診使用抗菌藥物處方，進(jìn)行點評，點評結(jié)果每季度匯總，通過《紅景天地》、《醫(yī)院藥訊》公示，同時上報醫(yī)務(wù)科、藥劑科，與各科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。調(diào)查結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報。調(diào)查人員應(yīng)對病歷進(jìn)行用藥合理性評價，包括用藥指征、藥物選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥等內(nèi)容。一、工作目標(biāo)通過對抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)及病歷的調(diào)查，監(jiān)測我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取相應(yīng)管理措施，促進(jìn)臨床合理用藥。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)調(diào)查每月對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行專題調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容1)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額； 2)使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種； 3)抗菌藥物占藥品總金額同比下降比例； 4)住院患者抗菌藥物使用率、使用強度； 5)I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率； 6)特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；7)門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例； 8)住院患者微生物檢驗樣本送檢率； 9)其他相關(guān)指標(biāo)。藥事科負(fù)責(zé)在一月內(nèi)完成調(diào)查結(jié)果歸納、總結(jié)并寫出初步書面分析報告。對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進(jìn)行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。其他監(jiān)督管理措施參照《合理用藥管理實施細(xì)則》。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查監(jiān)測（一）、隨機抽查臨床科室抗菌藥物臨床使用情況從出院病歷查看出院人數(shù)、病情、診斷、用藥情況及使用率。調(diào)查各科用藥前臨床標(biāo)本送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。（四）、監(jiān)督與評價各科室應(yīng)切實履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的職能，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入其管理中。對抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，力爭控制在60%以下。以上要求做不到按醫(yī)療質(zhì)量管理扣分處罰。二 醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。五 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]28號）《2011年湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》，制定本制度。對抗菌藥物管理小組的工作進(jìn)行抵觸、刁難、打擊報復(fù)者。五、談話誡勉應(yīng)注意的事項１、進(jìn)行誡勉談話時，不得少于兩人，并應(yīng)作好記錄。５、談話人可根據(jù)實際需要，要求被談話人提供書面材料。七、本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。在醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中，抗菌藥物臨床應(yīng)用問題嚴(yán)重的科室及個人實行行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評“一票否決”。對不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫(yī)療糾紛或其他嚴(yán)重后果的醫(yī)師，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及其他有關(guān)法律法規(guī)交醫(yī)院院委會處理，給予相關(guān)責(zé)任人相應(yīng)的行政處罰，直至吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。：醫(yī)師必須按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《基本藥物處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。即對每月使用金額排名前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥作為監(jiān)控對象（基本藥物與醫(yī)療保險甲類藥品除外）并調(diào)高一線使用管理，以保證患者經(jīng)過上級醫(yī)師會診后能夠開取，下月對上月排名在前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥而本月未進(jìn)入前10位的品種調(diào)回原來的分線管理。每月底對醫(yī)師平均非基藥費用1倍以上的非基藥前十名懲罰，第一名扣1000元、第二名扣900元、以此類推。，執(zhí)行時間20xx年。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。（四）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。臨床藥師負(fù)責(zé)對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。十一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。十三、嚴(yán)格控制本院抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量（50種）。十五、定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。如果超過5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。（一）醫(yī)院遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議。（三）清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。醫(yī)師經(jīng)本院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。二十三、嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。二十四、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。二十七、根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。（二）按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。三十二、加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)及時采取暫停進(jìn)藥、清退等措施。對院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進(jìn)行排名，將排名情況在院內(nèi)網(wǎng)公布；對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的各臨床科室的負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。三十九、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)?？咕幬锓旨壥褂霉芾碇贫纫弧⒎旨壴瓌t根據(jù)我院現(xiàn)有抗菌藥物的情況，結(jié)合抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、可獲得性以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類分級管理。二、分級管理抗菌藥物的使用權(quán)限（一）非限制使用：此類抗菌藥物由醫(yī)師及以上技術(shù)職務(wù)處方使用。三、三類藥物的劃分參見《抗菌藥物使用分級目錄》。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度一、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用管理（一）根據(jù)衛(wèi)生部（2009）38號文精神，制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則補充規(guī)定。