【正文】 務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提高全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 二、預(yù)案的啟動(dòng)： 本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理，應(yīng)常抓不懈。 五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)，理論測(cè)試與技能考核全員合格度 100%。 有傳染病、傷害監(jiān)測(cè)、艾滋病篩查等登記報(bào)告。 制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。 急診危重病人搶救成功率≥ 80%，病房危重病人搶救成功率≥85%，手術(shù)前后診斷符合率≥ 95%，出入院診斷符合 率≥ 90%。 值班人員固定落實(shí)，應(yīng)急能力強(qiáng)。 各科室應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施），如對(duì)個(gè)人進(jìn)行考核，對(duì)多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評(píng)教育、扣獎(jiǎng)金以及待崗處理。 質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定 期，重點(diǎn)與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。 嚴(yán)把實(shí)習(xí)、進(jìn)修關(guān)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的組織紀(jì)律管理。 將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 療質(zhì)量單項(xiàng)否決?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。 建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。 （ 5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 分級(jí)管理及考核： （ 1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染 管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。 負(fù) 責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、 目的 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。 四、健全規(guī)章制度： 嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé) ，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 （ 2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控 小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。 （ 1） 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。 （ 4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 20xx年醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃 為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院 的發(fā)展，特制定如下工作計(jì)劃： 一、 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，保證措施落實(shí)到位 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期檢查督促落實(shí)。 二、 加強(qiáng)科研教學(xué)工作 每月組織 23 次業(yè)務(wù)講座，每年組織 23 次業(yè)務(wù)考試 。 三、 加強(qiáng)中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作 爭(zhēng)取選 23 名中青年醫(yī)師到省部醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。 各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 20xx 年醫(yī)療質(zhì)量工作任 務(wù) 一、 有全院的質(zhì)量管理方案及考核細(xì)則，定期檢查考評(píng)，獎(jiǎng)懲落實(shí)。 三、醫(yī)療文書質(zhì)量 門診處方合格率≥ 95%，門診病歷合格率≥ 90%。 四、醫(yī)療安全管理 加強(qiáng)全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳，制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，醫(yī)療事故防范措施落實(shí)到位，全年無(wú)醫(yī)療責(zé)任事故及一級(jí)甲等技術(shù)事故發(fā)生。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。 加強(qiáng)院內(nèi)感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。 每月 23 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年 23 次三基考試。對(duì)手術(shù)室、急診科和內(nèi)兒科進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。通過(guò)規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 處理醫(yī)療事故預(yù)案 為了保護(hù)患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時(shí)、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。 三、 組織設(shè)置： 醫(yī)院成立以黃波院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的處理醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對(duì)患者的損害擴(kuò)大，并將調(diào)查結(jié)果及會(huì)診結(jié)果向患者家屬解釋，對(duì)有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進(jìn)行封存。 五、結(jié)果評(píng)價(jià) ： 對(duì)每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)寫出書面報(bào)告，對(duì)發(fā)生事故的原因，責(zé)任人，事故等級(jí)、處罰進(jìn)行分析總結(jié)，及時(shí)整改處理預(yù)案，以防止醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生。所有處方的書寫，必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理規(guī)定》。 對(duì)新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應(yīng)記錄，巡視病人后也要及時(shí)作好病程記錄。 對(duì)疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，并作好會(huì)診記錄。 急、危重病人及特檢操作風(fēng)險(xiǎn)意外要向病人及家屬交待清楚，中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 履行簽字手續(xù)，必須搬動(dòng)做檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員跟隨搶救，并作好相關(guān)記錄。 急診病人 須他科會(huì)診時(shí)，被請(qǐng)醫(yī)師須及時(shí)應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過(guò)份強(qiáng)調(diào)“會(huì)診單”。應(yīng)用抗生素時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素應(yīng)用指南》相關(guān)規(guī)定。 1 危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。 1 凡開展新項(xiàng)目、新技術(shù)、新療法，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 1 藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款 100 元。否則每例次扣款 20元。否則每例次扣款 10元。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 100 元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。 2科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 (包括病醫(yī)療文書書寫缺陷 )或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費(fèi)用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)。 （ 4）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。定期總結(jié)、報(bào)告、反饋。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫 病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診斷和處理意見。 （ 4）首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助 首診科室進(jìn)行診治。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。 （ 3）在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 查對(duì)制度 臨床科室 （ 1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 （ 3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、 失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （ 2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血 （ 1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一名工作時(shí)要重做 1 次。 （ 3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （ 2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （ 2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （ 3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。 （ 5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。 查房頻次及時(shí)限 （ 1）主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 12 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加，住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 2天內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 （ 3）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)利。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于 患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對(duì)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。尸檢病例待病理報(bào) 告后進(jìn)行，不遲于 2 周。 （ 2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。 病例討論 要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。 病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。 病例討論記錄的格式 （ 1）討論時(shí)間、參加人員姓 名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。 （ 5）記錄醫(yī)師簽名。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 8）藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 到期登記后由分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。 處方權(quán)的申請(qǐng)程序 （ 1）由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。 處方權(quán)的終止 （ 1）醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同 。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。 （ 3）每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì) 1次。 （ 6）醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。 外科手術(shù)患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心超、肺功能等。 （ 2）各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診， 緊急會(huì)診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)書寫會(huì)診記錄，包括對(duì)患者會(huì)診意見、診中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 斷情況、治療方案、簽名及會(huì)診完成時(shí)間。 （ 7）如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同。 1轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 （ 1）凡需轉(zhuǎn)院診治的病員，均由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師寫轉(zhuǎn)入記錄。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查 房。主管住院醫(yī)師有責(zé)任 提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 3）疑難患者入院 1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng) 報(bào)告院方（醫(yī)務(wù)科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。 （ 3）手術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式：若手術(shù)探查中