急腹癥鑒別診斷與臨床思維-wenkub
2023-03-29 23:10:14 本頁面
【正文】 內(nèi)臟運(yùn)動反射的反射弧 → 腹壁肌肉反射性縮 → 軀干性牽涉痛 舉 例： 膽囊炎、膽石癥 右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎 左肩或左右肋緣至背部 十二指腸穿孔 11～ 12胸椎右旁區(qū) 輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石 下腹、腹股溝區(qū) 輸尿管下段結(jié)石 會陰部 腹痛 放射 患病臟器 牽涉痛部位 胃、胰 ———— —— 左上腹、肩胛間 肝、膽 —————— 右肩部 消化性潰瘍穿孔 ——— 肩頂部 輸尿管結(jié)石 ———— 會陰部、大腿內(nèi)側(cè) 闌尾炎 —————— 上腹部或臍周 子宮與直腸疾病 ——— 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部 腹痛 急緩 開始輕并逐漸加重 多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于： 實質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉(zhuǎn)等 腹痛 放射 性質(zhì) ①持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變 如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等 ②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變 如：機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等 ③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存 如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染 腹痛 程度 輕：炎癥刺激 重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭 轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。 病 史 采 集 ?年齡與性別 嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝為多見； 兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見； 輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)； 老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。當(dāng)空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；實質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。腹痛較炎癥性輕，常呈持續(xù)性隱痛，腹膜刺激性較輕。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有明顯疼痛的包塊。 梗阻性或絞窄性急腹癥 起病急驟，腹痛劇烈，呈絞痛性。 急腹癥的病理類型 ? 炎癥性急腹癥 ? 穿孔性急腹癥 ? 梗阻性或絞窄性急腹癥 ? 臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 ? 出血性急腹癥 ? 損傷性急腹癥 炎癥性急腹癥 起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。 ?先發(fā)熱后腹痛 內(nèi)科腹痛的特點(diǎn) ?內(nèi)科腹痛，沒有明顯或典型的體征，病人雖有腹痛癥狀，但體檢時，腹部雖有壓痛，但壓痛不十分明顯，有時壓痛部位不固定，也沒有腹肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀。 如以上提到的小兒腸套疊，誤診為痢疾，可導(dǎo)致腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診斷為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒有及時采取手術(shù)措施，同樣也危及病人生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會造成嚴(yán)重后果。 病 情 危 重 例如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞鑒別； 急性闌尾炎，有時難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別； 幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。延誤診治就會造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾 。 因此 ， 身處第一線的醫(yī)師 ， 責(zé)任非常重大 ， 必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查 ， 要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐 定 義 急腹癥是指以 急性腹痛 （ 腹部臟器的急性疾病 和 表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征 ）為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理（手術(shù)）的腹部疾病的總稱。 診 斷 困 難 診 斷 困 難 即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情 發(fā)展很快 ，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從一般膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺祝斐刹∪烁蟮奈：?，此時即使采取急癥手術(shù)，有時也難于挽救病人的生命。 誤診誤治、后果嚴(yán)重 二、急腹癥 的 分類 1. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥 2．按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥） 2．按引起的病變部位不同分為 ： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起） 4．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛 ） 急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別 內(nèi)科腹痛的特點(diǎn) 發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度一般不象外科急腹癥那樣明顯和劇烈。也就是說內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不明顯，往往身體其它的體征比腹部 體征
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