nsteacs危險分層和治療策略(肖0810)-wenkub
2023-03-29 22:54:12 本頁面
【正文】 CPACS研究 2023－ 2023 中國 18個省 51家醫(yī)院， ACS患者 2973例 NSTE－ ACS： 57% STEMI： 43% Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995。 非 ST段抬高急性冠脈綜合 癥的危險分層和治療策略 龍巖市第二醫(yī)院 肖一星 ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組綜合征。92:657671. 易損斑塊 穩(wěn)定斑塊 ACS發(fā)病機制 —— 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊 A B B A A IVUS Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. B 破裂區(qū)域 脂質(zhì)核心 粥樣斑塊 管腔 NSTEMI STEMI UA的定義和分型 ? UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和 AMl之間的一組臨床心絞痛綜合征。 4. 梗死后心絞痛 ： 指 AMI發(fā)病 24h后至 1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 高齡（ 65歲以上）； 有 CHD家族史； 吸煙； 患有肥胖癥、高血壓、血脂異常、糖尿??； 有心梗史； 劇烈運動及情緒過度緊張 臨床評估 ? 臨床表現(xiàn)： 胸痛發(fā)作的持續(xù)時間、強弱程度；對藥物治療的反應(yīng) 反復(fù)心肌缺血發(fā)作、左室功能不全提示高危 根據(jù)臨床情況對患者的危險程度 進(jìn)行動態(tài)評估 觀察 12導(dǎo) ECG的變化（初診、 10分鐘、6小時、 24小時、出院前），尤其是當(dāng)癥狀變化時。 GRACE危險評分可用于評價住院和出院 6個月時的風(fēng)險。 ● 低危 0－ 2分；中危 3－ 4分；高危 5－ 7分 PURSUIT評分 與 30天死亡率增加或聯(lián)合終點相關(guān)的臨床特征包括：年齡、 HR、 SBP、 ST段壓低、心衰體征、心肌標(biāo)記物 三、 NSTEACS的治療策略 ACS Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2023。 ? 藥物治療者按指南建議藥物治療的比例明顯低于血運重建者： 原因可能是血運重建者更易接受并長期堅持，如支架后雙重抗血小板治療；對疾病認(rèn)知度較高；?？漆t(yī)生較多給予關(guān)注等。 在中國， ACS診斷、危險分層和治療均較指南有較大差距。 約 25%存在介入禁忌癥，如高齡、腎功不全、心衰、糖尿病等等。 ACS患者急性期和長期治療中的口服抗血小板治療以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；?PCI患者可聯(lián)合使用糖蛋白 2b/3a拮抗劑。 治療建議： (1)所有 NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量 150300mg，隨后長期治療，維持劑量為 75100mg／ d。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可長期使用氯吡格雷 75mg/d替代。 氯吡格雷 可作為阿司匹林替代或合用。除非有高出血風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用 12個月，至少 2－ 4周。 氯吡格雷 ? 不良反應(yīng) 主要為出血（嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。國內(nèi)目前僅有替羅非班。 治療建議 （ 1）中高危 NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高， ST段壓低或 DM患者，可在使用抗血小板藥的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。應(yīng)在用藥后 8小時、每天及出血時復(fù)查血常規(guī)。 ? NSTEMI，靜滴肝素為常規(guī)治療，也可用于急診 PCI術(shù)中。 ? PCI者，如術(shù)后無并發(fā)癥可停用。 ? 用于 ACS在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜滴肝素的療效。 ? 不需監(jiān)測部分凝血酶時間來調(diào)整劑量，與普通肝素相比，皮下注射給藥更方便，出血的發(fā)生率較低。 在 OASIS 5 研究中，磺達(dá)肝癸鈉較依諾肝素在 30天－ 6個月的嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著下降， 6個月終點事件發(fā)生率也明顯下降。但對有明確使用華法林指征的患者（房顫和人工機械瓣），可與阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需嚴(yán)密檢測，并盡量縮短聯(lián)合時間。 ? 初始介入治療者，如在介入前 6小時給予比伐盧定和不少于 300mg的氯吡格雷，造影前可不給予 2b/3a拮抗劑。 ? 對于有出血風(fēng)險者， PCI術(shù)后給予每日劑量75－ 162mg阿司匹林；對于選擇介入治療者，可選依諾肝素或普通肝素、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝。 抗缺血和抗心絞痛治療 ?B阻滯劑 ?ACEI/ARB ?硝酸酯類 ?鈣拮抗劑 B阻滯劑 ? 除非禁忌，應(yīng)在 24小時內(nèi)給予口服，合并高血壓、高危、靜息心絞痛者可先使用靜脈 B阻滯劑，后改口服。 ? 心衰的體征 ? 低心排狀態(tài) ? 發(fā)生心源性休克的危險性高 ? 其他相對禁忌癥（ PR大于 ，二、三度傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。? 總之，除了就診時已有心衰者外，對于各型 CHD，使用 B阻滯劑的結(jié)果良好。 ? 對于 NSTEACS恢復(fù)后無左心功能不全、高血壓、 DM者，如無禁忌癥，應(yīng)給予ACEI治療；對于已接受 ACEI治療，LVEF ≤40%，存在癥狀性心衰或 DM的NSTEACS者，如無嚴(yán)重腎功不全（評估肌酐清除率＞ 30ml/
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