神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療進展ppt53頁-wenkub
2023-03-29 21:22:25 本頁面
【正文】 testing， QST） ： 通過對冷和冷 /痛以及熱和熱 /痛的域值檢測評估 C纖維的功能 。 ?要求病人仔細描述所經(jīng)歷的疼痛 ， 運用描述符號而不要單純詢問病人 “ 從 1到 10的刻度 ， 請說出疼痛的程度 ” 。 ?最佳的治療要求臨床醫(yī)生充分熟悉各種治療方法 、 熟悉藥物劑量的滴定方法 。 ?包括糖尿病 （ Diabetic neuropathy , DN） 、甲狀腺功能低下、尿毒癥、營養(yǎng)缺乏和化療以及格 巴二氏綜合征 （ GuiillainBarre syndrome,GBS）、 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN） 、 進行性神經(jīng)病性肌萎縮 （ CharcotMarieTooth , CMT）病、復合性局部疼痛綜合征 Ⅰ 型 （ Complex region pain syndromeⅠ ,CRPSⅠ ） 和缺血性神經(jīng)病變等。 ?神經(jīng)病理性疼痛一直是 困擾醫(yī)學界的難題 :發(fā)病機理不清楚 ,阿片類藥物治療效果不佳 ,患者非常痛苦。 ?給予病人充足的信心和理解 。 ?病人描述疼痛通常使用的語言比如電擊樣 、 壓榨樣 、 深部疼痛 、 刺痛 、 碎玻璃樣 、 抽筋樣和痙攣痛等 。 診 斷 ?異 常 性 疼 痛 (allodynia) 和 痛 覺 過 敏(Hyperalgesia)是對神經(jīng)病理性疼痛病人進行物理檢查所見的兩項重要癥狀 。 ?NPS的疼痛性質(zhì)。 神經(jīng)病理性疼痛機制 ?患周圍神經(jīng)系統(tǒng) （ Peripheral nervous system， PNS） 疾病時，多種病理生理過程都可產(chǎn)生和維持疼痛癥狀。 ?神經(jīng)損傷部位 (比如神經(jīng)瘤、神經(jīng)壓迫帶） 和背跟神經(jīng)節(jié)（ DRG） → 膜上鈉通道密度增加和分布改變 → 重塑軸突電生理特性 → 自主和異位放電增加 → 異常傳入沖動影響中樞，導致感覺異常、感覺遲鈍和疼痛。 ?AMPA（ ionotropic alphaamino3hydroxy5methylisoxazole4proprionic acid,谷氨酰胺能亞單位 ） 和神經(jīng)激肽引起細胞去極化消除鎂離子的阻滯作用 ， 引起 NMDA(NmethylDaspartate (NMDA)type glutamate receptors)受體上鈣離子釋放 ， 從而起動 NMDA受體引起神經(jīng)細胞鈣離子內(nèi)流入細胞 。 ?包括通過鈉通道拮抗劑包括膜穩(wěn)定藥物比如利多卡因、美心律和苯妥英鈉等、非鈉通道阻滯性藥物比如加巴噴丁、通過抑制脊髓神經(jīng)遞質(zhì)和其他局部藥物等。 ?抗癲癇藥物 （ antiepileptic drugs， AEDs） 和抗抑郁藥物（ antidepressants） 已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的主要藥物。 ?研究顯示卡馬西平治療多種神經(jīng)病理性疼痛有效，開始 100mg， 2次 /日；第二日后每隔一日增加 100～ 200mg， 直到疼痛緩解，維持量 劑量 400800mg/day ， 分次服用；最高量不超過1200mg/day。 ?有研究報道拉莫三秦用于治療糖尿病神經(jīng)病變、中樞性疼痛、 HIV相關(guān)神經(jīng)病變有效果 。 ?現(xiàn)在已很少使用 。 ?加巴噴丁是新 AEDs藥物，目前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。加巴噴丁 300mg生物利用度為60%，而 600mg僅 40%， 1600mg、 3次 /日降至 35%。 ?加巴噴丁 不經(jīng)肝、腎代謝，經(jīng)尿以原形排出 ，故 不會誘導或抑制肝臟微粒體酶。 周神經(jīng)的抑制作用 : α2δ結(jié)合亞單位是電壓門控鈣通道亞單位，密集分布于大腦皮層、脊髓背角淺層、小腦、海馬；研究顯示加巴噴丁結(jié)合 α2δ產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 ?加巴噴丁 3600mg/日 ， 病人可較好耐受；其中加巴噴丁組 67%病人藥物用量達到 3600mg/day。 加巴噴丁 小結(jié) ?開始劑量 300mg （ 老人 100mg） 1次 /日；第二天600mg， 2次 /日；第三天 900mg， 3次 /日；睡覺前服用。 ?與傳統(tǒng)的 AEDs藥物（ 象卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸） 比較，加巴噴丁副作用明顯小于這些藥物，比如 無器官毒性和無藥物的相互作用 ?加巴噴丁的優(yōu)點是易于監(jiān)測、嚴重副作用的發(fā)生率較低以
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