【正文】 必要時重復； ? 保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如 20%甘露醇 80ml或適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉； ? 飲食少量多餐，清淡為主； 20 B、抗血小板治療 ? 應當迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（ 300mg， 3D）并持續(xù)用藥（ 50325mg，常用量 100mg 1/日），主要不良反應為胃腸道出血，呈劑量依賴性。 ? 使用肌鈣蛋白時，臨床醫(yī)務人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間。 10 心肌標記物的評價 ? CKMB亞型和肌紅蛋白診斷早期（ 6小時內） MI最有效，而 cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷 MI最有效。 ? 所有表現(xiàn)為 ACS胸痛的患者，均應測定心臟損傷的生化標記物。 6 （三）、 ACS轉歸 ? 急性冠脈綜合征 無 ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 7 （四）、 ACS危險度分層 8 為什么要進行危險度分層？ ? 由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險性增加，因此，估計預后常常需要進行危險度分層。 4 ACS的病理生理基礎 ? 急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： ? 男性 68%首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 ? 女性中 50%的首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 5 ACS的病理生理基礎 ? 一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎上形成富含血小板的止血血栓。這一組疾病共同的病理生理基礎是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血。 3 （二） ACS的病理生理基礎 ? 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 ? （ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。 ? 當損傷嚴重，則在血小板血栓的基礎上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓 —— 紅色血栓，冠脈血流完全中斷， ECG一般表現(xiàn)為 ST段抬高。而且，具有高度可能的 CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險性大于只有低度可能性的患者。肌鈣蛋白 (cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應盡可能測定。 ? 肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性 MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對預后的評價更有意義。 ? 強調：發(fā)病 6小時內，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病 812小時應再次測定。 ? 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應當使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后 75mg/d；或者抵克力得 250mg，2/日，共一周，后改為 250mg/d； ? 靜脈使用血小板 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。 ? PCICURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死 77%，較阿司匹林加抗凝藥降低 49% 23 C、抗心肌缺血治療（一） ? 硝酸酯類： ? 作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用； ? 藥物及用法：硝酸甘油 5~10ug/min開始，以后每 5~10min增加 5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降 10%（高血壓者下降 25%），最高劑量 100ug/min。 ? 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。 26 D、 ACEI的應用 ? 適應癥： ST段抬高的前壁 AMI或伴有左心功能不全（ EF40%）時； ? 藥物與用法：任何一種 ACEI均可選擇，但推薦雅施達（培哚普利）， 2mg 1/日，逐漸加量至 4~8mg/d。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低 AMI的病死率，不主張對 AMI病人預防性應用。 ? 使用方法：先靜注 5000U，之后以 800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以 aPTT值延長到對照 ~2倍來調節(jié)滴速，每 4~6小時監(jiān)測 1次 aPTT值，超出 2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速； 45 抗凝血酶藥物應用（二） ? 普通肝素評價： Theroux等研究了靜脈肝素，使 aPTT保持到對照的兩倍，肝素治療使 MI和頑固缺血戲劇性下降 （ %%）。 47 早期有創(chuàng)治療的依據(jù) ? 明確危險度分層：可發(fā)現(xiàn) 1015%的患者無嚴重冠脈狹窄， 20%左右為 3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險； ? 減少住院時間，避免使用多種抗心絞痛藥物； ? 由于使用 LMWH和 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑治療，介入治療風險大大下降； 48 介入治療方法選擇 ? 即刻冠脈造影的優(yōu)點： 區(qū)別是否有病變，沒有 CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對左主干和嚴重 3支病變，減少等待帶來的風險； ? 缺點；并發(fā)癥發(fā)生率高； ? 延遲冠脈造影（延遲 1248小時）的優(yōu)點： 經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低； ? 發(fā)展趨勢與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會越來越被人們接受。 :12:5504:12Mar2328Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 2023年 3月 上午 4時 12分 :12March 28, 2023 1行動出成果，工作出財富。 04:12:5504:12:5504:123/28/2023 4:12:55 AM 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 2023年 3月 28日星期二 上午 4時 12分 55秒