【文章內容簡介】 ACEI均可選擇，但推薦雅施達（培哚普利）， 2mg 1/日，逐漸加量至 4~8mg/d。（其他藥物詳見慢性心衰指南） ? EF40%者，長期應用； EF50%，無心衰表現(xiàn)， 4~6周后停藥； 27 E、再灌注治療（一） ? 溶栓治療： ? （ 1）病理基礎：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，少量血小板； ? （ 2）適應癥： Ⅰ 類 ? ST段在兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)抬高 ，時間 12小時，年齡 75歲 ? 伴有束支傳導阻滯或既往有 MI病史 Ⅱ a類 ? ST段抬高，年齡 ≥75歲 28 再灌注治療（二） ? （ 3）溶栓治療的禁忌癥： ? 任何時候發(fā)生出血性中風、 1年內發(fā)生過缺血性中風或其他腦血管意外； ? 合并顱內腫瘤； ? 活動性內出血（不包括行經(jīng)期）； ? 高度懷疑主動脈夾層； ? 注意：高齡（ 65歲）、低體重（ 70Kg）使用 rtPA增加出血危險。 29 再灌注治療（三） ? （ 4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬 u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長 ，依據(jù)測定結果調整用量， 48小時后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 30 再灌注治療（四） ? （ 5）、溶栓療法的優(yōu)點 ? 簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； ? （ 6）、溶栓療法的缺點 ? 只有 33%的患者接受靜脈溶栓治療 ? 20%的血管仍然閉塞， 45%的血流 ≤TIMI2級 ? 達到再灌注的平均時間為 45min ? 沒有床旁標記物可以可靠的預測再灌注 ? 再次缺血的發(fā)生率高達 1530% ? 嚴重大出血發(fā)生率為 31 再灌注治療（五） ? 直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療： ? （ 1）、適應癥： ? 在 ST段抬高或新出現(xiàn) LBBB的 AMI病人，缺血癥狀發(fā)生 ≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞ 12小時，如果由手術熟練的醫(yī)生及時施行介入手術，同時得到具備一定條件的導管室有經(jīng)驗輔助人員的支持，施行梗死動脈 PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法 ? ST段抬高 /Q波或新發(fā) LBBB的 AMI并且發(fā)生心源性休克 36小時以內的病人，或年齡＜ 75歲并且在休克發(fā)生 18小時以內由手術熟練的醫(yī)生施行介入手術，同時得到具備一定條件的導管室有經(jīng)驗輔助人員的支持 32 再灌注治療（六） ? （ 2）、直接冠狀動脈支架術的優(yōu)點 ? 適應癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等） ? 即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能 ? 進行早期危險分層 ? 迅速使閉塞血管開通，并恢復正常血流達 9098% ? 再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 ? 在高?；颊叽婊盥矢? ? 再灌注損傷和心臟破裂相對較少 ? 嚴重顱內出血發(fā)生率低 ? 住院時間縮短，醫(yī)療費用降低 33 再灌注治療（七） ? （ 3）、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性： ? 醫(yī)院必須具有血管造影機等設備； ? 技術人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學習曲線，技術熟練； ? 需要一套隨時到位的技術人員班子； ? 有可能延長開通罪犯血管時間； 34 再灌注治療（八） ? 冠狀動脈旁路手術（ CABG）： ? （ 1）、 CABG的適應癥 ? 嚴重左主干病變； ? 三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大； ? 兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（ LVEF＜ 50%）或負荷試驗顯示心肌缺血者； ? （ 2）、 CABG的缺點：手術死亡率高，創(chuàng)傷大； 35 F、他汀類調脂藥物應用 ? （ 1）作用機理：降低低密度脂蛋白，改善內皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學、抗血栓作用。 ? （ 2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?20~ 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀 10mg 口服，日一次； ? （ 3）近期臨床試驗顯示 AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預后； 36 G、抗心律失常治療 ? 原發(fā)性室顫：電除顫，補鉀、鎂； ? 室性早搏或室速：可以給予利多卡因 50~100mg稀釋于 20ml 5%葡萄糖液中緩慢靜注，每 5~10min重復1次，直至早搏消失或總量達 300mg，繼之以利多卡因 1g+5%葡萄糖 500ml，以 1ml/min滴速維持 48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低 AMI的病死率，不主張對 AMI病人預防性應用。 ? 緩慢型心律失常：阿托品 ，必要時重復給藥 ~1mg；高度房室傳導阻滯伴血流動力學障礙者，植入臨時起搏器； 37 三、 NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）的診斷與處理 38 A、 NSTEMI與 UA的三大臨床表現(xiàn) ? 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在 20min以上 ? 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ： CCS分級 3級以上 ? 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（ CCS分級增加 1級以上或 CCS分級 3級以上） 39 加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（ CCSC） ———————————————————————————— 分級 特 點 ———————————————————————————— Ⅰ 級 一般日?；顒尤缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生