acs診斷和治療(長海急診科)(已改無錯字)
2023-03-28 15:06:18 本頁面
【正文】 在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時 Ⅱ 級 日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后 Ⅲ 級 日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 Ⅳ 級 輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動， 但休息時無心絞痛發(fā)作 ———————————————————————————— 40 B、 UA的診斷 ? 相對穩(wěn)定的心絞痛，近 2月逐漸加重； ? 近 2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛 ? 近 2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 ? 梗死后心絞痛（ AMI后 24h~1個月出現(xiàn)心絞痛） 41 C、 NSTEMI的診斷 ? 典型缺血性胸痛＞ 60min（ TIMIⅢ B） ? 心電圖僅有 ST段壓低或 T波倒置，無 ST段抬高或病理 Q波 ? 反映心肌壞死的特異標(biāo)記物 CKMB，cTNT， cTNI 水平升高（ 高限兩倍）。 ? UA和 NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別 42 急性心肌缺血的處理流程 復(fù)發(fā)性心肌缺血和 /或 ST段移位，或 T波倒置明顯，或心肌標(biāo)志物陽性 阿司匹林、 β受體阻滯劑、 硝酸甘油、抗凝血治療、血小板 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑、 監(jiān)測（心律和缺血） 早期有創(chuàng)治療 早期保守治療 即刻冠脈造影 1224h冠脈造影 癥狀 /缺血復(fù)發(fā)、 病人穩(wěn)定 心衰、嚴(yán)重心律失常 評估左心室功能 EF＜ 40% EF≥40% 負(fù)荷試驗 非低危 低危 繼續(xù)內(nèi)科治療 43 D、 NSTEMI/UA的處理原則 ? 一般內(nèi)科治療（與前相同）； ? 藥物治療： ? （ 1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） ? （ 2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、 β受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 ? 介入治療 ? CABG（與前相同） ? 注意： NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌 溶栓治療！ 44 E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一） ? 普通肝素： ? 作用機理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使 Ⅱ a、 Ⅸ a和 Ⅹ a失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。 ? 使用方法：先靜注 5000U，之后以 800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以 aPTT值延長到對照 ~2倍來調(diào)節(jié)滴速，每 4~6小時監(jiān)測 1次 aPTT值，超出 2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速； 45 抗凝血酶藥物應(yīng)用（二） ? 普通肝素評價： Theroux等研究了靜脈肝素，使 aPTT保持到對照的兩倍，肝素治療使 MI和頑固缺血戲劇性下降 （ %%）。 6個隨機試驗的薈粹分析證實，肝素 +阿司匹林較單用阿司匹林死亡 +心梗發(fā)生率下降 33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使 aPPT到 ~。 46 抗凝血酶藥物應(yīng)用（三） ? 低分子肝素 vs普通肝素 ? 抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強； ? 療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素； ? 不需監(jiān)測 aPTT、停藥無反跳、使用方便； ? 用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每 12小時 1次，皮下注射，一般使用 7天，可視病情延長使用時間。 47 早期有創(chuàng)治療的依據(jù) ? 明確危險度分層：可發(fā)現(xiàn) 1015%的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄， 20%左右為 3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險； ? 減少住院時間，避免使用多種抗心絞痛藥物； ? 由于使用 LMWH和 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險大大下降； 48 介入治療方法選擇 ? 即刻冠脈造影的優(yōu)點： 區(qū)別是否有病變，沒有 CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出
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