【正文】 DSA檢查，如果確定病人有明顯的低灌注，是需要放支架的，如果斑塊不穩(wěn)定，則需要更強(qiáng)的抗血小板藥和他汀類降脂藥。如何規(guī)范 TCD診斷報(bào)告高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科很多人呼吁應(yīng)該規(guī)范 TCD診斷報(bào)告? 現(xiàn)在各醫(yī)院的 TCD診斷報(bào)告不盡相同? 是否每一份報(bào)告的模式都應(yīng)該一樣呢？我個(gè)人覺(jué)得有差別是可以的? 只要這份 TCD報(bào)告能– 反應(yīng)真實(shí)的 TCD檢查發(fā)現(xiàn)– 能為臨床提供有用的信息? 也就是說(shuō)– 既不要抹殺了 TCD的真正價(jià)值– 也不要夸大 TCD的作用– 想當(dāng)然隨心所欲寫報(bào)告是不行的本講內(nèi)容? TCD報(bào)告中存在的問(wèn)題? 血流速度正常值范圍的意義? TCD報(bào)告的內(nèi)容和形式? 新的 TCD診斷報(bào)告模板設(shè)想TCD報(bào)告中存在的問(wèn)題? 第一類– 毫無(wú)依據(jù)的報(bào)告，要絕對(duì)擯棄? 第二類– 缺乏證據(jù)的報(bào)告，要嚴(yán)格掌握指證? 第三類– 有爭(zhēng)議的報(bào)告，需要大家充分討論和更多的研究第一類：毫無(wú)依據(jù)的報(bào)告? 根據(jù) TCD正常值標(biāo)準(zhǔn)，如果某一條腦動(dòng)脈血流速度低于正常值的下限：– 直接診斷為該動(dòng)脈供血區(qū)腦供血不足；– 不診斷為腦供血不足，但想當(dāng)然地解釋血流速度減慢的原因毫無(wú)依據(jù)的 TCD診斷報(bào)告帶來(lái)的問(wèn)題? 第一、阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展和真正病因的尋找? 第二、制造醫(yī)源性疾病和增加病人負(fù)擔(dān)? 第三、想當(dāng)然地解釋血流速度減慢原因所帶來(lái)的弊端 ? 先舉個(gè)例子，譬如一個(gè)病人左側(cè)肢體發(fā)作性無(wú)力，每次持續(xù)數(shù)分鐘能完全緩解，臨床醫(yī)生開(kāi)了 TCD檢查單子， TCD操作者發(fā)現(xiàn)病人右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度比正常值低，診斷了右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血不足。 ? 所以，如果做 TCD檢查的操作者報(bào)告了這個(gè)病人可能存在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，就提醒臨床醫(yī)生要給病人做進(jìn)一步的檢查，促使他為病人選擇最適宜的治療方法。 ? 你想是不是這樣呢？如果這個(gè)病人的 TCD你做出了正確的診斷，傳遞給臨床醫(yī)生的信息就是這個(gè)病人可能存在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，當(dāng)臨床醫(yī)生看到這個(gè)報(bào)告以后會(huì)怎樣呢？如果你們的 TCD以前從來(lái)不報(bào)腦動(dòng)脈狹窄，這個(gè)醫(yī)生的第一反應(yīng)可能是再做做其他檢查看看你診斷得對(duì)不對(duì)，如果其他血管影像檢查證實(shí)你的 TCD報(bào)告準(zhǔn)確無(wú)誤，那他下一步就要思考腦動(dòng)脈狹窄應(yīng)該怎樣去治療了，而不是腦供血不足該怎么治療，這對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是非常大的進(jìn)步。當(dāng)臨床醫(yī)生拿到椎基底動(dòng)脈供血不足的 TCD診斷報(bào)告和頸椎片診斷有骨質(zhì)增生的報(bào)告（請(qǐng)問(wèn)哪個(gè)老年人沒(méi)有點(diǎn)骨質(zhì)增生?。。?，就可以堂而皇之地告訴病人，你，就是因?yàn)轭i椎病骨質(zhì)增生壓迫了椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足引起了頭暈，這兩項(xiàng)檢查都符合診斷，吃藥吧。但或許你現(xiàn)在即使已經(jīng)知道 TCD是不能診斷腦供血不足的，但你可能還認(rèn)識(shí)不到這樣的錯(cuò)誤報(bào)告給臨床帶來(lái)的危害。比起一側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度減慢提示供血不足的TCD錯(cuò)誤診斷報(bào)告， “椎基底動(dòng)脈血流速度減慢，提示椎基底動(dòng)脈供血不足 ”的錯(cuò)誤診斷報(bào)告更普遍，也更難以消除其后患。VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：將頭暈 /眩暈的病因多歸咎于 VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作 VBI的重要病因；將 VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致 VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范 VBI概念的變遷概念的變遷 后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（ PCI）認(rèn)識(shí)的歷史）認(rèn)識(shí)的歷史后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀v 1990年年 ,美國(guó)卒中分類中已將美國(guó)卒中分類中已將 VBI等同于后循環(huán)等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990。 15, 5759 頸椎病不是 VBI的主要病因正常椎動(dòng)脈 CTA側(cè)位椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位ICVA是容易發(fā)生狹窄的部位ECVA起始段是僅次于頸動(dòng)脈分叉處的第二位最常見(jiàn)動(dòng)脈狹窄部位 ,但因有雙側(cè)供血 ,故很少引起低灌注性梗死4748例卒中血管造影中,18%右側(cè)及 %左側(cè)有一定程度的起始段狹窄 基底動(dòng)脈 顱底 鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸 5/6橫突孔樞椎重新學(xué)習(xí)的知識(shí)? 椎基底動(dòng)脈供血不足的名稱已經(jīng)被淘汰，現(xiàn)在稱之為后循環(huán)缺血或椎基底動(dòng)脈缺血，特指后循環(huán) TIA和腦梗死? 常規(guī)頸椎 X片顯示的骨質(zhì)增生不代表椎動(dòng)脈一定受壓? 頸椎病不是后循環(huán)缺血的主要原因，后循環(huán)缺血的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，最好發(fā)部位在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和起始段? 在在 4400例的神經(jīng)耳科門診患者例的神經(jīng)耳科門診患者 ,50%的頭暈和眩的頭暈和眩暈為周圍性暈為周圍性 ,10%為中樞性為中樞性 ,40%為不明原因?yàn)椴幻髟? 在頭暈門診中在頭暈門診中 ,前庭中樞性病變只占前庭中樞性病變只占 1020%頭暈 /眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系? 頭暈和眩暈在后循環(huán)缺血中常見(jiàn) (19%為起病表現(xiàn) , 62%在病程中表現(xiàn) )? 后循環(huán)缺血很少以此為唯一的表現(xiàn) (NEMCPCR的407例患者中無(wú) 1例僅表現(xiàn)為頭暈 )? 反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期的眩暈不是后循環(huán)缺血? 頭暈只是見(jiàn)于后循環(huán)缺血，但決不能以此確診，總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn)頭暈 /眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系重新學(xué)習(xí)的知識(shí)? 椎基底動(dòng)脈供血不足的名稱已經(jīng)被淘汰，現(xiàn)在稱之為后循環(huán)缺血或椎基底動(dòng)脈缺血，特指后循環(huán) TIA和腦梗死? 常規(guī)頸椎 X片顯示的骨質(zhì)增生不代表椎動(dòng)脈一定受壓? 頸椎病不是后循環(huán)缺血的主要原因，后循環(huán)缺血的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，最好發(fā)部位在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和起始段? 后循環(huán)缺血常出現(xiàn)頭暈 /眩暈，但頭暈 /眩暈的常見(jiàn)病因不是后循環(huán)缺血重新學(xué)習(xí)的知識(shí)? 椎基底動(dòng)脈供血不足的名稱已經(jīng)被淘汰，現(xiàn)在稱之為后循環(huán)缺血或椎基底動(dòng)脈缺血，特指后循環(huán)TIA和腦梗死? 常規(guī)頸椎 X片顯示的骨質(zhì)增生不代表椎動(dòng)脈一定受壓? 頸椎病不是后循環(huán)缺血的主要原因，后循環(huán)缺血的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，最好發(fā)部位在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和起始段? 后循環(huán)缺血常出現(xiàn)頭暈 /眩暈，但頭暈 /眩暈的常見(jiàn)病因不是后循環(huán)缺血 血流速度慢或快 = VBITCD頭暈 /眩暈X片缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生 =頸椎病? 從上面的介紹中，我們可以看到，從臨床癥狀上是很難界定 “既非正常又非缺血 ”這樣一種狀態(tài)的，而普通頸椎片上的頸椎骨質(zhì)增生也不能幫助診斷椎基底動(dòng)脈供血不足，因此，頸椎病導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足在臨床上是立不住腳的。毫無(wú)依據(jù)的 TCD診斷報(bào)告帶來(lái)的問(wèn)題? 第一、阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展和真正病因的尋找? 第二、制造醫(yī)源性疾病和增加病人負(fù)擔(dān)? 第三、想當(dāng)然地解釋血流速度減慢原因所帶來(lái)的弊端 制造醫(yī)源性疾病和增加病人負(fù)擔(dān)? 不知道大家有沒(méi)有想過(guò)， TCD不負(fù)責(zé)任的 “腦供血不足 ”診斷還會(huì)給病人帶來(lái)醫(yī)源性疾病和增加不必要的負(fù)擔(dān)? 看我門診的不少自認(rèn)為 “腦供血不足 ”的患者，從百里千里之遙趕到北京看病，最后診斷都是焦慮癥和抑郁癥。因此，看到 TCD報(bào)告 “腦供血不足 ”后，會(huì)認(rèn)為病人的癥狀就是腦供血不足引起的，就給病人開(kāi)了點(diǎn)所謂能治療腦供血不足的藥物。我們的 TCD在做什么呢？能怪臨床醫(yī)生一方面利用 TCD掩蓋他們的懶惰和臨床水平的不足，另一方面又看不起 TCD嗎？做 TCD的人真的要好好想一想，錯(cuò)誤的 TCD報(bào)告給臨床醫(yī)生帶來(lái)怎樣的混亂，又給病人制造了多大的痛苦？有什么理由還要堅(jiān)持這樣錯(cuò)誤的 TCD診斷報(bào)告呢！ 毫無(wú)依據(jù)的 TCD診斷報(bào)告帶來(lái)的問(wèn)題? 第一、阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展和真正病因的尋找? 第二、制造醫(yī)源性疾病和增加病人負(fù)擔(dān)? 第三、想當(dāng)然地解釋血流速度減慢原因所帶來(lái)的弊端 ? 我們已經(jīng)知道血流速度減慢了是要找原因的，而要找的最重要原因就是是否存在哪條動(dòng)脈狹窄或閉塞了。問(wèn)題出得最多的不是上述動(dòng)脈，還是椎基底動(dòng)脈血流速度減慢。 ? 如果臨床醫(yī)生問(wèn)你了，說(shuō)血流速度減慢是什么原因引起的，你可以告訴他：– 可能是動(dòng)脈先天發(fā)育不良，因?yàn)?TCD看不到動(dòng)脈管徑，需要進(jìn)一步行椎動(dòng)脈超聲檢查證實(shí)；– 可能是頸椎病橫突孔變窄壓迫所致，但需要頸部 CTA才能證實(shí)， TCD看不到頸椎橫突孔