中國腦血管病防治指南-wenkub
2023-03-12 12:34:18 本頁面
【正文】 ? 影像學(xué)檢查 ? 腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。 一、診斷 ? (一 )臨床特點 ? 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有 TIA的表現(xiàn)。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為 110／ 10萬人口，約占全部腦卒中的 60％一 80％。 ? 病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。 ? (2)磁共振 (MRI) ? 標(biāo)準(zhǔn)的 MRI序列 (T T2和質(zhì)子相 )對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有 50％以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像 (DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。 ? MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如 CT。 ? (4) 血管影像 ? 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影 (DSA)檢查。氧 — 15—PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流 (rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù) (OEF)增加，氧代謝相對保留。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。 ? OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： ? 完全前循環(huán)梗死 (TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈 (McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等 )； 同向偏盲；對側(cè)三個部位 (面、上肢與下肢 )較嚴(yán)重的運動和 (或 )感覺障礙。 ? 后循環(huán)梗死 (PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。 二、治療 ? 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在 3～ 6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。大多數(shù)腦梗死是血栓拴塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。 ? (5)血壓不能太高 (收縮壓小于 185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。 ? (9) CT沒有明顯梗死征象。 ? 適應(yīng)證：年齡小于 75歲；發(fā)病 6小時內(nèi)； cT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識障礙；血壓控制在 180／ 100mmHg以下；排除 TIA。 ? (2)重組組織纖溶酶元激活物 (rtPA)溶栓治療方案： ? ①靜脈點滴劑量為 (最大劑量為 90mg)，總量10％推注， 1分鐘以上推完，余量 60分鐘點滴完。 ? ⑤前 2個小時內(nèi)應(yīng)該每 15分鐘測血壓， 6小時內(nèi)每 30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至 24小時。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為 2— 8mg/min。 ? 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。 ? ④治療時血壓大于 l85／ 110mmHg。只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。 ? 24小時顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重患者，在 r— proUX治療組中為 10％，對照組為 2％ (P＝ )。國外使用較多的是 rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。 ? 建議： ? （ 1）再急性腦梗死發(fā)
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