【正文】 2023? 44號 / 6 新醫(yī)改政策對 醫(yī)院的影響 ?推行醫(yī)保總額預付， 實行結余留存、 嚴控超支 ?逐步取消藥品加成 ?收取藥事服務費 ?藥品招標 7 改革支付制度 是解決看病貴的最好出路 ? 陳竺表示：“按照項目付費和事后付費的機制是沒有出路的， 按照病種或人頭進行預付費才是最好的解決途徑，它可以有效地抑制過度檢查和過度用藥， 國際上已有的經(jīng)驗也證明這是行之有效的方法。加強臨床微生物檢測、 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物 臨床應用和細菌耐藥預警機制。 《中國國家處方集》， 制定本機構處方集，并 認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。 3 全國醫(yī)療服務監(jiān)管工作會議 ? 自今年起， 衛(wèi)生部將在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展百家優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建活動， 計劃到 2023年年底，在全國范圍內創(chuàng)建 100所國家級優(yōu)質醫(yī)院、 300所省級優(yōu)質醫(yī)院和 500所優(yōu)質縣醫(yī)院。與 2023年比較，全國衛(wèi)生總費用增加1584億元，增長 %；人均衛(wèi)生費用增加 98元，衛(wèi)生總費用占 GDP比重增長 。 ? 在 2023年衛(wèi)生總費用中，政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別為 %、 %和 %。 ? 100所國家級優(yōu)質醫(yī)院 和 300所省級優(yōu)質醫(yī)院 將從通過復核的三級醫(yī)院 中產(chǎn)生。 ， 對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預 警，對不合理用藥及時予以干預。 ， 按照監(jiān)測工作方案的要 求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。 ? 北京基礎較好，可以把按病種、 人頭或者疾病診斷相關組進行 付費的預付費制度建立起來， 在支付制度的改革方面闖出一 條路。 9 臨床路徑管理 ? 從 2023年起，全國 50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設計的 “臨床路徑管理 ”， 22個專業(yè) 112個病種 有了 “標準流程圖 ”，可望實現(xiàn) “同病同治 ”。 ? 真正進入臨床路徑治療后 ， 能縮短患者平均住院日 、 控制醫(yī)療成本 。 其中應用 β 受體阻滯劑 的占 %，應用醛固 酮拮抗劑（重度心衰） 的占 %。 ? 重度心衰 使用 醛固酮受體阻滯劑。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑 ， 及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。 遵循臨床診療指南、臨床用 藥指導原則的規(guī)定 。 農(nóng)村居民前十位死因順位： 惡性腫瘤 、腦血管病、 呼吸系病 、心臟病、損傷及中 毒、消化系病、內分泌營養(yǎng)和代謝疾病、泌尿生殖系 病、神經(jīng)系病、精神障礙，前十位死因合計占死亡總 數(shù)的 %。 中國醫(yī)學論壇報 / 20 世衛(wèi)組織稱亞太近一半女性 受到二手煙危害 ? 亞太地區(qū)少女吸煙人數(shù)正在大幅上升， 在 13歲至 15歲的少女中，估計有 8%以上，或 450多萬少女已染上吸煙的不良習慣， 這些少女今后很有可能一生離不開香煙，并會因健康問題而早逝。12:205S213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:16291648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188189. 22 鹽與高血壓 ? 世界衛(wèi)生組織推薦的鹽攝入量不多于 56 g/d。 ? 我們建議通過調整部分烹飪及進食方式（餐時加鹽，減少腌制食品的攝入。 25 泡沫 細胞 脂質 條紋 中間階 段損傷 動脈粥樣化 纖維 斑塊 復合病變破裂 從十幾歲開始 從 30歲開始 從 40歲開始 主要為脂肪積聚 平滑肌細胞和膠原 栓塞 出血 內皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 動脈粥樣硬化斑塊的內皮損傷 26 他汀類 ：抗動脈粥樣硬化藥物 ? 降脂作用 / 4S試驗 : 降低膽固醇 (TC)和 LDLC，降低冠心病死亡率，比傳統(tǒng)類降脂藥物更為有效 ? 降脂外作用 : 抗炎、抗氧化、改善血管內皮功能并穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊等作用 ? “調脂治療的首要目標是降低 LDLC” , “降低 LDLC首選 他汀類 藥物 ” 27 剩留血管風險減少策略 高水平甘油三酯（ TG）和低水平的高密度脂蛋白膽 固醇（ HDLC）均為獨立于低密度脂蛋白膽固醇 （ LDLC）水平的心血管事件預測因子。 ? 在廣泛應用他汀類藥物進行降脂治療的今天 ， 仍 有約 65%的心血管事件未得到有效控制 （ 即 “ 剩留 血管風險 ” ） 。 30 剩留血管風險減少策略 ：安全性良好 在強調血脂達標的同時，調脂安全性必須放在第一 位。 31 剩留血管風險減少策略 ? 中國血脂異常防治指南（ 2023）指出 , 他汀和貝特藥物聯(lián)合應用可明顯改善血脂譜，適用于致動脈粥樣硬化血脂異常的治療，尤其是糖尿病和代謝綜合征時伴有的血脂異常。 33 COPD穩(wěn)定期 長期應用糖皮質激素吸入治療 ? COPD穩(wěn)定期長期應用糖皮質激素吸入治療 ,可減少急性加重頻率 ， 改善生活質量 。 這種 慢性炎癥導致氣道高反應性的增 加 ， 并引起反復發(fā)作性的喘息、氣 急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和 （或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣 泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者 可自行緩解或經(jīng)治療緩解。患者長期應用吸入性沙美特羅 /氟替卡松、茶堿和孟魯司特，仍反復發(fā)作，夜間喘憋明顯。 哮喘控制測試（ ACT）評分為 8分。 39 哮喘控制測試 (ACT評分表 ) 總分： ? 得分： 25分 —— 在過去 4周內，您的哮喘已得到完全控制。您的醫(yī)生也許可以幫助您得到完全控制。 、茶堿的體內代謝略有影響。 42 立止血 針 說明書 【適應癥】用于各種出血的止血。 【規(guī)格】凍干粉針： 150mg。 【用法用量】推薦劑量為每天一次 10mg。為了便于將本藥送至胃部，從而降低對食管 的刺激， 建議用一滿杯水吞服藥物，并且在至少 30 分鐘內及當天第一次進食之前不要躺臥。每日 1次 4 mg。 【注意事項】體位性低血壓 /暈厥 與所有的 α受體阻 滯劑一樣，小部分的患者在治療初始階段出現(xiàn)了 體位 性低血壓， 極少出現(xiàn)意識喪失（暈厥）。 50 57 0102030405060708090100頭孢哌酮/舒巴坦米諾環(huán)素 亞胺培南氨芐西林/舒巴坦美羅培南 阿米卡星 頭孢他啶 頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦慶大霉素 環(huán)丙沙星 頭孢噻肟 頭孢西丁抗菌藥物耐藥率（％）2023年 12家醫(yī)院 3508株不動桿菌屬細菌耐藥率（ %） ?對頭孢哌酮 /舒巴坦耐藥率較低， 但中介株較多。 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、 社區(qū) 獲得性呼吸道感染 和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染， 其他 感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步 實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測 結果選用該類藥物。 ? 環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類用于治療： 小兒先天性肺囊性纖維化伴銅綠假單胞菌感染的 反復發(fā)作 。 53 一次大劑量還是多次小劑量？ 張嬰元教授和解放軍總醫(yī)院的劉又寧教授 均提到了以 藥動 /藥效（ PK/PD）參數(shù)指導用藥方案的理念。這種 給藥方式將有可能增加細菌耐藥 發(fā)生的危險。兒童口服用中度鎮(zhèn)靜 藥物 (如水合氯醛 )。腸外營養(yǎng)。 ? 2023年初至 2023年底，國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中有關骨肽和復方骨肽的病例報告數(shù)共計 3855例，且基本呈每年遞增趨勢。 ? 典型病例： 患者，女， 66歲。 61 警惕鼻炎寧制劑引起的 嚴重過敏反應 ? 鼻炎寧制劑（顆粒劑、膠囊）是由蜜蜂巢脾提取制成的中藥制劑，具有清濕熱，通鼻竅，疏肝氣，健脾胃的作用。 藥品不良反應信息通報（第 27期） 2