【正文】 在新醫(yī)改政策下 如 何做好藥學服務工作 上海中醫(yī)藥大學 附屬 龍華醫(yī)院 顧希鈞 1 2023年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況 ? 2023年，全國衛(wèi)生總費用預計達 ，人均衛(wèi)生費用 ， 衛(wèi)生總費用占 GDP比重達 %。與 2023年比較，全國衛(wèi)生總費用增加1584億元，增長 %；人均衛(wèi)生費用增加 98元，衛(wèi)生總費用占 GDP比重增長 。 ? 在 2023年衛(wèi)生總費用中，政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別為 %、 %和 %。 與 2023年比較，政府和社會衛(wèi)生支出比重分別上升 百分點、 ，個人衛(wèi)生支出比重下降。 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 2 衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南 為加強醫(yī)院管理 ， 科學 、 客觀 、 準確地評價醫(yī)院 管理 ， 指導醫(yī)院強化內(nèi)涵建設 ， 堅持 “ 以病人為 中心 ” ， 提高管理水平 ， 持續(xù)改進醫(yī)療質量 ， 保 障醫(yī)療安全 ， 改善醫(yī)療服務 ， 控制醫(yī)療費用 ， 為人民群眾提供安全 、 有效 、 方便 、 價廉的醫(yī) 療衛(wèi)生服務 ， 根據(jù)醫(yī)療 衛(wèi)生管理法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章 ， 制定本指南 。 3 全國醫(yī)療服務監(jiān)管工作會議 ? 自今年起， 衛(wèi)生部將在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展百家優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建活動， 計劃到 2023年年底，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建 100所國家級優(yōu)質醫(yī)院、 300所省級優(yōu)質醫(yī)院和 500所優(yōu)質縣醫(yī)院。 ? 100所國家級優(yōu)質醫(yī)院 和 300所省級優(yōu)質醫(yī)院 將從通過復核的三級醫(yī)院 中產(chǎn)生。 500所優(yōu)質縣 醫(yī)院 將從 2023所接受對 口支援后達到二甲標準 的縣醫(yī)院中遴選。 (2月 5日衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務監(jiān)管工作會議 ) 4 2023年“醫(yī)療質量萬里行” 活動方案 積極推進臨床合理用藥 : ， 完善相關工作與管理制度并 認真落實。 《中國國家處方集》， 制定本機構處方集，并 認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。 ， 對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預 警，對不合理用藥及時予以干預。 《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定， 建立健全 抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的 處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)? 2023? 44號 / 5 2023年“醫(yī)療質量萬里行” 活動方案 I類切口手術預防用藥為重點， 進一步強圍手 術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物 臨床應用和細菌耐藥預警機制。 ， 按照監(jiān)測工作方案的要 求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。 、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度 并 認真落實。 ， 有明確的臨床藥師崗位職責和相應的 臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系 中的責任和任務并認真落實。 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)? 2023? 44號 / 6 新醫(yī)改政策對 醫(yī)院的影響 ?推行醫(yī)保總額預付， 實行結余留存、 嚴控超支 ?逐步取消藥品加成 ?收取藥事服務費 ?藥品招標 7 改革支付制度 是解決看病貴的最好出路 ? 陳竺表示：“按照項目付費和事后付費的機制是沒有出路的， 按照病種或人頭進行預付費才是最好的解決途徑，它可以有效地抑制過度檢查和過度用藥， 國際上已有的經(jīng)驗也證明這是行之有效的方法。 ? 北京基礎較好，可以把按病種、 人頭或者疾病診斷相關組進行 付費的預付費制度建立起來， 在支付制度的改革方面闖出一 條路。” 8 上海醫(yī)改方案 加強醫(yī)療費用控制 ? 一 是加大政府投入補償， 主要措施包括對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基建項目和大型設備購置由政府保障、適當提高部分醫(yī)療勞務項目的價格、藥品加成率降低等政策性虧損的補償?shù)取? ? 二是實施相關費用控制措施，主要包括加快推行醫(yī)?？傤~預付，實行結余留存、嚴控超支、并對控費效果明顯的 醫(yī)院給予獎勵。 ? 醫(yī)保藥費的總量控制。 9 臨床路徑管理 ? 從 2023年起，全國 50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設計的 “臨床路徑管理 ”， 22個專業(yè) 112個病種 有了 “標準流程圖 ”，可望實現(xiàn) “同病同治 ”。 ? 臨床路徑 是由管理、臨床醫(yī)師、護士和醫(yī)技等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的診療流程，整合檢查、檢驗、診斷、治療和護理等多種診療措施制定的標準化、表格化的診療規(guī)范。 10 臨床路徑管理 ? 臨床路徑為每一個病種設立了一套標準化的診療規(guī)范和程序 。 ? 某種疾病應如何檢查 ， 該用什么藥物 ， 應該住院多長時間 ， 術前術后如何護理 、 必須檢查項目 ， 復查必檢項目 ， 什么標準符合出院要求等 。 ? 真正進入臨床路徑治療后 ， 能縮短患者平均住院日 、 控制醫(yī)療成本 。 11 中國醫(yī)院協(xié)會公布 北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療質量 ? 中國醫(yī)院協(xié)會公布了北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療質量與安全報告的部分信息。 6個單病種質量（過程質量）總體達標率為 %。 ? 抽查 14所醫(yī)院 566例 心力衰竭病例， 9項過程質量管理指標總體合格率為 %。 其中應用 β 受體阻滯劑 的占 %，應用醛固 酮拮抗劑（重度心衰） 的占 %。 12 心力衰竭 (ICD10 I50) ? 到達醫(yī)院后 即刻使用 利尿劑和鉀劑。 ? 到達醫(yī)院后 即刻使用 ACEI或 ARB。 ? 到達醫(yī)院后 使用 β 受體阻滯劑。 ? 重度心衰 使用 醛固酮受體阻滯劑。 ? 有證據(jù)表明住院期間 維持使用 利尿劑、鉀劑、ACEI或 ARB、 β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。 ? 有證據(jù)表明出院時 繼續(xù)使用 利尿劑、 ACEI或 ARB、 β 受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑。 (有適應證，無禁忌證者 ) 13 14 衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院 上海市 復旦大學附屬中山醫(yī)院 三級綜合 內(nèi)分泌科 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 三級?？? 兒科、小兒外科 復旦大學附屬華東醫(yī)院 三級綜合 普通外科、婦科 上海交通大學醫(yī)學院附屬 新華醫(yī)院 三級綜合 產(chǎn)科、眼科 上海交通大學附屬 第六人民醫(yī)院 三級綜合 心血管內(nèi)科、骨科 上海市皮膚性病醫(yī)院 三級?？? 皮膚性病科 上海市東方醫(yī)院 二級綜合 呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、婦科、產(chǎn) 科、眼科 一 .《處方管理辦法 》 15 《處方管理辦法 》 第五章 ? 第三十六條藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑 ， 及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。 ? 第三十七條藥師調(diào)劑處方時必須做到 “ 四查十對 ”：查處方 ，對科別、姓名、年齡； 查藥品 ，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 查配伍禁忌 ，對藥品性狀、用法用量； 查用藥合理性 ， 對臨床診斷 。 16 加強臨床一線藥師的培訓 (每年掌握 5個病種 )。 (每個病種掌握 10個藥物 )。 遵循臨床診療指南、臨床用 藥指導原則的規(guī)定 。 。 。 17 2023年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報 2023年城市居民前十位死因順位： 惡性腫瘤 、心臟病、腦血管病、呼吸系病、損傷 及中 毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系 病、神經(jīng)系病、精神障礙，前十位死因合計占死亡總 數(shù)的 ％。 農(nóng)村居民前十位死因順位： 惡性腫瘤 、腦血管病、 呼吸系病 、心臟病、損傷及中 毒、消化系病、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、泌尿生殖系 病、神經(jīng)系病、精神障礙，前十位死因合計占死亡總 數(shù)的 %。 (據(jù)衛(wèi)生部 36個城市和 78個農(nóng)村縣死因統(tǒng)計 /) 18 高血壓與哪些因素有關 19 世衛(wèi)組織稱亞太近一半女性 受到二手煙危害 ? 公報說，由于許多人認識到吸煙的危害而戒煙，為填補這部分損失，國際煙草公司正將中低收入國家的女性作為新的市場開發(fā)對象，推出更多針對女性的清淡型香煙，并加大在這方面的廣告投入。 特別是利用美女來做煙草廣告，使一些年輕女性誤以為吸煙是一種時尚，是女性解放的象征，甚至錯誤地認為吸煙可以減肥。 ? 所有香煙都含有 4000種 有害化學物質和 60種 致癌物。 中國醫(yī)學論壇報 / 20 世衛(wèi)組織稱亞太近一半女性 受到二手煙危害 ? 亞太地區(qū)少女吸煙人數(shù)正在大幅上升， 在 13歲至 15歲的少女中，估計有 8%以上，或 450多萬少女已染上吸煙的不良習慣， 這些少女今后很有可能一生離不開香煙，