外科護(hù)理診斷-wenkub
2023-02-27 20:59:37 本頁面
【正文】 恢復(fù)正常等 ? 微循環(huán)有無改善，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否維持在正常范圍 ? 機(jī)體有無逐漸恢復(fù)體力，是否得到明顯改善 ? 疼痛有無明顯緩解或減輕，舒適感有無增加 ? 皮膚受損范圍是否縮小或逐漸痊愈 ? 體溫是否維持正常 ? 有無并發(fā)感染或感染發(fā)生后是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 ? 有無發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 神經(jīng)外科 【常見護(hù)理診斷 /問題】 ? 腦組織灌注量改變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān) ? 清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機(jī)的應(yīng)用有關(guān) ? 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、自主進(jìn)食不能、嘔吐、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān) ? 體溫過高 與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān) ? 軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動(dòng)耐力下降有關(guān) ? 自理缺陷 與意識(shí)障礙、癱瘓、臥床，活動(dòng)限制、活動(dòng)耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān) ? 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦疝、癲癇、消化道出血等 【護(hù)理目標(biāo)】 ? 腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為 GCS評(píng)分增高，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥 ? 肺部聽診無痰鳴音，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 ? 營養(yǎng)需要得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素減少或控制 ? 體溫維持正常 ? 軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)，能保持身體平衡 ? 生活自理能力逐步提高或恢復(fù)原來日常生活自理水平 ? 未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 ? 未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理措施 腦組織灌注量改變 ?病情允許的情況下，可抬高床頭 15186。 ?及時(shí)觀察引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)做出處理 ?遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。 ? 保持病室清潔、維持室溫 1822度、濕度 50%60%，避免空氣干燥。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間 15秒，防止腦缺氧。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食 1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。 ?意識(shí)障礙病人，病情允許后可進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的腸外營養(yǎng)?？捎枰詼厮?、酒精擦浴，置冰袋于大血管、頭部處，降低環(huán)境溫度，撤除棉被，降溫毯持續(xù)降溫 ? 經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫，降溫速度不宜過快。⑵醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。 軀體移動(dòng)障礙 、自理缺陷 ?保持病人舒適體位。 ?躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 ?按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腦室外引流管等。 ?胸部損傷嚴(yán)重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)手術(shù)止血、修復(fù)損傷或清除異物。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 ? 觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍并準(zhǔn)確記錄。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 疼痛 ?當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時(shí)的疼痛。 ?躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 ?定時(shí)協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時(shí)間受壓。 ?引流管護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流通暢，以防繼發(fā)感染。 ? 有胃腸減壓者應(yīng)及時(shí)抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。 ?檢測(cè)水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項(xiàng)輔助檢查及了解有無電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預(yù)防代謝紊亂。 ?嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸 ?協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。 ?降溫：對(duì)高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。 體液過多 ?予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入 ?保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。 ?定期監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能 有感染的危險(xiǎn) ?嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理、醫(yī)療操作 ?按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)預(yù)防控制感染的發(fā)生 ?避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。 ?指導(dǎo)和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 12:13:3412:13:3412:132/27/2023 12:13:34 PM ? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 2023年 2月 27日星期一 下午 12時(shí) 13分 34秒 12:13:
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