【正文】 力 、 聽 力 和 活動 能 力 的 粗 測 判 斷2 . 輔 助 檢 查 。 詢 問 慢 性 疾 病 常 見 癥 狀 ? 。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 ? 核實： （ 1）核查檔案信息是否 真實 ； （ 2）在真實檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫是否符合 2023年國家規(guī)范要求。 ? （二）電子健康檔案建檔率 =建立電子健康檔案人數(shù) /轄區(qū)內常住居民數(shù) 100％。? 入 戶 服 務 或 隨 訪 重 點 管 理 人 群由 責 任 醫(yī) 務 人 員 調 取 管 理 對 象 健 康 檔 案 。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 ? 、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。 健康管理概述 健康管理概述 ? 健康管理的優(yōu)點 基本公衛(wèi)與健康管理 一、基本公共衛(wèi)生服務健康管理項目內容： （ 6分） （ 5分） （ 5分） （ 5分） （ 10分） （ 4分） 基本公衛(wèi)與健康管理 基本公衛(wèi)與健康管理 06歲兒童 孕產婦 慢性病患者 65歲及以上老年人 一般人群 基本公衛(wèi)與健康管理 一般檔案 06歲兒童檔案 孕產婦 慢性病 患者 老年人 居民健康檔案管理服務 ? 服務對象： 轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。 健康管理概述 ? 健康管理服務的基本流程 1．健康信息收集 健康信息管理。 健康管理概述 ? 健康管理的內容： ? 健康管理是連續(xù)的、長期的、循環(huán)往復、始終貫穿的過程；主要內容是圍繞對個體和群體健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預展開的?；竟残l(wèi)生服務健康管理 項目培訓 句容市衛(wèi)生局 2023110 健康管理概述 ? 健康管理的定義： ? 健康管理的內容： ? 健康管理的目標： ? 健康管理的流程： ? 健康管理的優(yōu)點： 健康管理概述 ? 健康管理 (Health Management)的定義： ? 是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。 ? 健康管理服務可分為 健康檔案管理 、 健康體檢管理 、健康風險分析與評估管理 、 生活方式管理、亞臨床管理、疾病管理、健康需求管理、健康知識管理、動態(tài)跟蹤管理 等九部分內容 。 2．健康風險分析評估 了解疾病的危險性。以 0～ 6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。 ? 要求的 0～ 6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的 健康管理記錄 。 ? （調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。 ? 、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。填 寫 檔 案 封面重點管理人群復診或隨訪是否需要轉、會診是否調取檔案重 性 精 神疾 病 患 者傳 染病 報卡 流程 居民健康檔案管理服務 ? 服務要求： ? 居民健康檔案管理的分工； ? 健康檔案的建立和管理要保護個人隱私； ? 建檔及更新的要求； ? 編碼要求； ? 內容要求； ? 保管要求； ? 中醫(yī)藥的應用 。 ? （三） 健康檔案合格率 =抽查填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 65歲及以上健康管理服務 ? 一、服務對象： ? 轄區(qū)內 65歲及以上常住居民。 ? （二）體格檢查。 65歲及以上健康管理服務 ? 二、服務內容 3 ? （四）健康指導。 ? 、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 健 康 狀 態(tài) 自 評 檢 測 血 常規(guī) 、 尿 常 規(guī) 、 空 腹 血 糖 、心 電 圖 、 肝 功 能 、 腎 功 能3 . 詢 問 生 活 方 式 和 健 康 狀況 目 前 用 藥 情 況既 往 確 診 高 血 壓或 糖 尿 病 等 疾 病存 在 危 險 因 素無 異 常 發(fā) 現(xiàn)納 入 相 應 疾 病管 理進 行 有 針 對 性健 康 教 育 ， 定期 復 查1 . 告 知 健 康 體 檢結 果2 . 進 行 健 康 指 導 預 防 意 外 傷 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 務 時 間 ? 四、服務要求 ? （一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。具體內容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。 ? 六、附件： 老年人生活自理能力評估表 65歲及以上健康管理服務 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 ? 一、服務對象 ? 轄區(qū)內 35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2周內主動隨訪轉診情況。 ? （ 5）了解患者服藥情況。 ? （ 4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。 意 識 改 變 心 悸 、 胸 悶 評 估 上 次 隨 訪 到 此 次 隨訪 期 間 癥 狀 評 估 患 者 生 活 方 式 ， 包括 吸 煙 、 飲 酒 、 運 動 、攝 鹽 情 況 等 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或 原 有并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨 訪調 整 藥物 ， 2 周 時隨 訪建 議 轉 診 ，2 周 內 主 動隨 訪 轉 診 情況告 訴 所 有 接 受 隨 訪的 高 血 壓 患 者 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 ? （二）高血壓患者規(guī)范管理率 =按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù) /年內管理高血壓患者人數(shù) 100％。 糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 ? （二）隨訪評估 1 ? 對確診的 2型糖尿病患者 ， 每年提供 4次免費空腹血糖檢測，至少進行 4次面對面隨訪 。 ? （ 3）測量體重，計算體質指數(shù)（ BMI）， 檢查足背動脈搏動。 ? （ 2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2周內隨訪。 糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 ? （四）健康體檢 ? 對確診的 2型糖尿病患者，每年進行 1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。評 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項 輔