【正文】 . 3 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4 . 4 24 . 4 2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4 . 5 4 . 5 嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4 . 6 4 . 6 肺結(jié)核患者管理記錄表肺結(jié)核患者管理記錄表4 . 74 . 7 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表. 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 接診記錄表接診記錄表5 . 2 5 . 2 會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表. 居民居民 健康檔案信息卡健康檔案信息卡附件 六、附六、附 件件六、附六、附 件件附件 本本 表用于居民首次建立健康檔案表用于居民首次建立健康檔案 時(shí)填寫時(shí)填寫如果如果 居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或改，并注明修改時(shí)間或 重新填寫重新填寫若若 失訪，在空白處寫明失失訪，在空白處寫明失 訪原因訪原因若若 死亡，寫明死亡日期和死亡，寫明死亡日期和 死亡原因死亡原因若若 遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案 交接記錄交接記錄00 66 歲兒童無(wú)須填寫歲兒童無(wú)須填寫 該表該表性別性別 ：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明的性別的性別出生出生 日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 44位）、位）、 月（月（ 22 位）、日（位）、日（ 22 位）位） 順序填寫，順序填寫， 如如1 9 49 01 011 9 49 01 01附件 注明修改、更換時(shí)間 六、附六、附 件件本本 表用于居民首次建立健康檔案表用于居民首次建立健康檔案 時(shí)填寫時(shí)填寫居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或改，并注明修改時(shí)間或 重新填寫重新填寫若若 失訪，在空白處寫明失失訪，在空白處寫明失 訪原因訪原因若若 死亡，寫明死亡日期和死亡，寫明死亡日期和 死亡原因死亡原因若若 遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案 交接記錄交接記錄歲兒童無(wú)須填寫歲兒童無(wú)須填寫 該表該表：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（位）、日（位）、日（ 位）位） 順序填寫，順序填寫， 如如附件 六、附六、附 件件工作單位：工作單位：? 應(yīng)應(yīng) 填寫目前所在工作單位填寫目前所在工作單位 的全稱的全稱? 離退休離退休 者填寫最后工作單位者填寫最后工作單位 的全稱的全稱? 下崗待業(yè)下崗待業(yè) 或無(wú)工作經(jīng)歷者需或無(wú)工作經(jīng)歷者需 具體注明具體注明聯(lián)系人聯(lián)系人 姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的 親友姓名親友姓名民族民族 ：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、 回族等回族等血型血型 ：在前一個(gè)：在前一個(gè) ““ □□ ”” 內(nèi)填寫與內(nèi)填寫與 A B OA B O 血型對(duì)應(yīng)編號(hào)血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)的數(shù)字；在后一個(gè) ““ □□ ”” 內(nèi)填寫與內(nèi)填寫與 ““ RHRH ”” 血型對(duì)應(yīng)血型對(duì)應(yīng)編號(hào)編號(hào) 的數(shù)字的數(shù)字文化程度文化程度 ：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng) 的學(xué)歷的學(xué)歷附件 六、附六、附 件件附件 藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢诨蛘哝溍顾剡^(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q中寫明名稱既往史：既往史：? 疾病疾病 填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的括建檔時(shí)還未治愈的 慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病病 ，并寫明，并寫明 確診時(shí)間確診時(shí)間? 如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱? 如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱? 對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)? 有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間?? 外傷外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間?? 輸血輸血 填寫曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，可以多選。過(guò) 11 分鐘后分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如回答 ““ 是是 ”” 或或 ““ 我想不我想不是十分好是十分好 ”” ，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行 ““ 老年抑老年抑郁量表郁量表 ”” 檢查檢查六、附六、附 件件六、附六、附 件件六、附六、附 件件附件 六、附六、附 件件附件 生活方式生活方式體育鍛煉：體育鍛煉： 指指 主動(dòng)鍛煉主動(dòng)鍛煉 ，即有意識(shí)地為強(qiáng)體，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式具體鍛煉方式吸煙情況：吸煙情況： ““ 從不吸煙者從不吸煙者 ”” 不必填寫不必填寫 ““ 日吸日吸煙量煙量 ”” 、 ““ 開(kāi)始吸煙年齡開(kāi)始吸煙年齡 ”” 、 ““ 戒煙年齡戒煙年齡 ””等，等， 已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況六、附六、附 件件附件 生活方式生活方式飲酒情況：飲酒情況： ““ 從不飲酒者從不飲酒者 ”” 不必填寫其他有關(guān)飲不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，““ 日飲酒量日飲酒量 ”” 折合成白酒量。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳毒物、射線名或填不詳職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史： 指因患者職業(yè)原因造成指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。 ”” 判斷被檢查者運(yùn)判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能動(dòng)功能六、附六、附 件件附件 六、附六、附 件件附件 查體查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明 ，如可觸及的淋巴結(jié)，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 老年人，高血壓、老年人，高血壓、 22 型糖尿病和嚴(yán)型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各項(xiàng)重精神障礙患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行規(guī)范要求執(zhí)行尿常規(guī)尿常規(guī) 中的中的 ““ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ””可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填 ““ －－ ”” ，陽(yáng)性，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫根據(jù)檢查結(jié)果填寫 ““ ＋＋ ”” 、 ““ ＋＋＋＋ ”” 、 ““ ＋＋＋＋＋＋ ”” 或或 ““ ＋＋＋＋＋＋＋＋ ”” ，也可以填寫定量檢查結(jié)，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位六、附六、附 件件附件 輔助檢查輔助檢查大便潛血、大便潛血、 肝功能、腎功能肝功能、腎功能 、胸部、胸部 XX 線片、線片、 BB超檢查超檢查 結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果其中其中 BB 超寫明檢查的部位。并影響目前身體健康狀況的疾病。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 // 家庭病床，請(qǐng)家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次劑量，如：每日三次，每次 5m g5m g 等等用藥時(shí)間用藥時(shí)間 指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天間，單位為年、月或天服藥依從性服藥依從性 是指對(duì)此藥的依從情況，是指對(duì)此藥的依從情況， ““ 規(guī)律規(guī)律 ””為按醫(yī)囑服藥，為按醫(yī)囑服藥， ““ 間斷間斷 ”” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，或數(shù)量不足， ““ 不服藥不服藥 ”” 即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥患者未使用此藥附件 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史： 填寫填寫 最近最近 11 年內(nèi)年內(nèi) 接種的接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)健康評(píng)價(jià)：健康評(píng)價(jià)： 無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控?zé)o異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常， 填寫具填寫具體異常情況，包括體異常情況，包括 高血壓、糖尿病、生活能高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況力，情感篩查等身體和心理的異常情況健康指導(dǎo)：健康指導(dǎo)： 納入慢性病患者健康管理是指高血納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。 如果數(shù)字填錯(cuò)如果數(shù)字填錯(cuò) …………在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目的項(xiàng)目 ………… 。對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫方框內(nèi)據(jù)情填寫在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中，涉及到疾病診斷在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn) I C DI C D 1010 填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨