【正文】 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 第一段為 6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用 《 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 》 （ GB2260）； 第二段為 3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道 )，按照國家標準 《 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 》 （ GB/T101142022）編制； 第三段為 2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P部門確定的編碼規(guī)則進行編制； 第四段為 5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構根據(jù)建檔順序編制。 ? 健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。 ? 健康檔案合格率 =填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。? 入 戶 服 務 或 隨 訪 重 點 管 理 人 群由 責 任 醫(yī) 務 人 員 調 取 管 理 對 象 健 康 檔 案 。 ? 對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。 ? 確定需要建立個人健康檔案的服務對象 –首次就診者 :在自愿原則的基礎上 –重點管理人群 :按有關管理要求規(guī)定建立 建立居民健康檔案的基本原則 ?自愿與引導相結合 ?體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務的特點 健康檔案的建立 ，同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 它是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進）過程的規(guī)范、科學記錄。這標志著全體城鄉(xiāng)居民免費獲得基本公共衛(wèi)生服務邁出了實質性的步伐。 ? 根據(jù)醫(yī)改實施方案的要求，從 2022年開始，國家基本公共衛(wèi)生服務項目主要包括以下內(nèi)容：逐步在 全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理 。 健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。 （調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案。 健康檔案的保管 ? 健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管 ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設立檔案室 /處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管 ? 為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護士保管 ? 健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。 ? 所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。填 寫 檔 案 封面重點管理人群復診或隨訪發(fā) 放 給居 民是否需要轉、會診是否? 加強信息化建設，有條件的地區(qū)應利用計算機管理健康檔案。 ? 健康檔案使用率 =抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? 重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的 0～ 36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后 7位編碼。 3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）順序填寫，如 19490101。 6．民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。 10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。 （ 2）手術 填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血?？梢远噙x。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。白酒 1兩折合葡萄酒 4兩、黃酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4兩。 ? 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語 “ 你叫什么姓名 ” （注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 ? 足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。 ? 宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結合 膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽性 眼 底 * 1 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質 1 是 2 基本是 □ 氣虛質 1 是 2 傾向是 □ 陽虛質 1 是 2 傾向是 □ 陰虛質 1 是 2 傾向是 □ 痰濕質 1 是 2 傾向是 □ 濕熱質 1 是 2 傾向是 □ 血瘀質 1 是 2 傾向是 □ 氣郁質 1 是 2 傾向是 □ 中 醫(yī) 體 質 辨 識 * 特秉質 1 是 2 傾向是 □ 輔助檢查 有選擇性 ? 輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。 ? 中醫(yī)體質辨識（有選擇性） ? 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。可以多選。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請?zhí)貏e說明。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“ 規(guī)律 ” 為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “ 不服藥 ” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。 會診記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 會診原因： 會診意見： 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構： 醫(yī)療機構名稱 會診醫(yī)生簽字