【正文】 、 噻氯匹定和氯吡格雷對(duì) TIA后的卒中預(yù) 防 、 男性和女性 、 糖尿病和非糖尿病患者 、 血壓正常和高血壓的患者以及老年和年輕患者均同樣有效；考慮到收益的相對(duì)性 、 不良反應(yīng)以及價(jià)格 ， 對(duì) 大多數(shù)患者應(yīng)首選阿司匹林 。 ?(4)、 氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡啶衍生物 ， 結(jié)構(gòu)上與噻氯匹定相似 ，同屬 ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑 。 目前 ，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA和DPA緩釋劑作為推薦應(yīng)用 。 70年代末的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果 ， 使美國 FDA批準(zhǔn)應(yīng)用阿司匹林治療腦血管病 。 ?臨床上沒有 TIA的常規(guī) 、 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和輔助診斷的檢查范躊 ， 如三位老年有高血壓的男性患者 ， 有多次的單側(cè)黑 矇 發(fā)作 ， 應(yīng)盡快檢查頸 動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者 ， 有自發(fā)性流產(chǎn)史 、 靜脈血栓史 ， 多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素 。 ?(2)CTA(計(jì)算機(jī)成像血管造影 )和MRA(磁共振顯像血管造影 )：是一種無創(chuàng)性血管成像新技術(shù) ， 但是不如選擇性導(dǎo)管動(dòng)脈造影能提供詳盡的 血管情況 ， 且常導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過度 。 判斷已知?jiǎng)用}狹窄或阻塞患者的側(cè)支循環(huán)情況 ，進(jìn)行栓子監(jiān)測 ， 在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況 。 ? 超聲檢查 ?(1)頸動(dòng)脈超聲檢查：能對(duì)頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈的顱外段進(jìn)行檢查 ， 應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段 。 延誤 TIA診斷將會(huì)增加 ． 奉中的風(fēng)險(xiǎn) ， 例如 TIA頻繁發(fā)作和心室附壁血栓患者則早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高 。 注意臨床孤立的眩暈 、 頭昏 、 或惡心很少是由 TIA引起的 。 ?頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的 TIA， 多表現(xiàn)為單側(cè)(同側(cè) )眼睛或大腦半球癥狀 。 在評(píng)價(jià) TIA患者時(shí) ， 應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療 。 ?不同病因的 TIA患者預(yù)后不同 。 血液黏度增高等血液成分改變 ， 如纖維蛋白原含量增 高 也 與 TIA的 發(fā) 病 有 關(guān) 。 ?TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化 、 動(dòng)脈狹窄 、 心臟疾患 、 血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化 等多因素促成的臨床綜合征 。 TIA的發(fā)病機(jī)制主要是微栓子學(xué)說 ， 來源于頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈 ， 尤其是動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈硬化斑塊 、 附壁血栓或心臟的微栓子脫落 ， 引起顱內(nèi)供血小動(dòng)脈閉塞 ， 產(chǎn)生臨床癥狀 ， 但是栓子很小 ，易于溶解 ， 因此閉塞很快消失 ， 血流恢復(fù) ， 癥狀緩解 。 ?TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群 ， 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死發(fā)病前約有 25％ 50％ 患者存在 TIA發(fā)作 ， 心源性栓塞者約占 11％ 30％ 、腔隙性腦梗死則是在 11％ 14％ 之間 。 表現(xiàn)為大腦半球癥狀的 TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有 70％ 的人預(yù)后不佳 ， 在 2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是 40％ 。 ?一 、 診斷 ?(一 )臨床特點(diǎn) ?TIA好發(fā)于老年人 ， 男性多于女性 。 視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇 、 霧視 、 視野中有黑點(diǎn)或有時(shí)眼前有陰影仿佛 光線減少 。 椎一基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作 ， 但需同時(shí)伴有其它的癥狀 ， 較少出現(xiàn)暈厥 、 頭痛 、 尿便失禁 、 嗜睡 、 記憶缺失或癲癇等癥狀 。 有研究指出發(fā)病一周內(nèi)就醫(yī)的 TIA患者應(yīng)在一周或更短的時(shí)間內(nèi)完成診斷評(píng)估 ，必要時(shí)需入院做診斷評(píng)估 ， 同時(shí)入院能給高危的患者以密切的觀察和必要干預(yù) 。 注意頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低 ， 此外也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞 。 ?(3)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TEE)：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比 ， TEE的敏感性高 ， 提高了心房 、 心房壁 、 房間隔和升主動(dòng)脈的可視性 ， 可以發(fā) 現(xiàn)房間隔的異常 (房間隔的動(dòng)脈瘤 、 未閉的卵圓孔 、 房間隔缺損 )、 心房附壁血栓 、 二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種栓子來源 。 ? 其它檢查 ?對(duì)小于 50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 TIA患者 、 或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓 、 有家族性血栓史的 TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查 。 ?(三 )鑒別診斷 ?臨床類似 TIA出現(xiàn)短暫神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)的疾患有局限性癲癇 、 復(fù)雜性偏頭痛 、 眩暈 、 暈厥 、 硬膜下血腫 、 低血糖以及低血壓等 ， 在考慮 TIA診 ?斷時(shí)須注意 鑒別。 每日給予阿司匹林 (ASA)能使卒中的危險(xiǎn)或死亡下降31％ ， 男性卒中的危險(xiǎn)或死亡有明顯降低 (48％ )， 但女性改變不明顯；伴有多發(fā) TIA和頸動(dòng) 脈狹窄超過 50％ 或動(dòng)脈潰瘍形成的患者中 ， ASA降低死亡危險(xiǎn) 、 腦梗塞和視網(wǎng)膜梗塞方面優(yōu)于其他治療 。 ?(3)噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同 ， 不影響環(huán)氧化酶 ，而抑制 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 。 氯比格雷 75mg/天優(yōu)于 ASA 325mg/天 ， 但上消化道出血顯著減 少 。 ?建議： ?(1)阿司匹林是抗血小板藥物預(yù)防中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦阿司匹林 50150mg／ d治 ?療 TIA。 ? ?口服抗凝藥治療 TIA已經(jīng)有幾十年的歷史 ， 臨床試驗(yàn)尚無證據(jù)支持對(duì) TIA患者予常規(guī)的抗凝治療 。 ?建議： ?(1)抗凝治療不應(yīng)作為常規(guī)治療 ， 不論是急性期還是長期治療 。 ?(三 )TIA的外科治療 ?(1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：是治療顱外頸動(dòng)脈疾病的主要手段之廣 。 目前不推薦采用顱外 /顱內(nèi)旁路手術(shù)治療 TIA， 尤其前循環(huán)的 TIA患者 。 腦梗死發(fā)病率為 110／ 10萬人口 ， 約占全部卒中 6080％ 。 ? ， 有較明確的發(fā)病 時(shí)刻 。 ?損癥狀 ， 部分可有全腦癥狀 。 ?(1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) ?頭顱 CT平掃是最常用的檢查 。 進(jìn)行 CT血管成像 、 灌注成像 ， 或者需要排除腫瘤 、炎癥等情況下 ， 需要打造影劑增強(qiáng)顯像 。 ?(2)核磁共振 (MRI) ?標(biāo) 準(zhǔn)的 MRI系列 (Tl、T2和 質(zhì) 子相 )對(duì)發(fā)病幾個(gè)小 時(shí) 內(nèi)的 腦 梗死不 敏感 。 ?DwI可以早期顯示缺血組織的大小 、部位和時(shí)間 。 ?核磁共振檢查可以顯示缺血半暗帶 ，表現(xiàn)為灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對(duì)稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 最近有一些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血 。 ?(3)正電子發(fā)射斷層掃描 (PET) ?PET最先證實(shí)了卒中患者的半暗帶區(qū)域。 ?(4)氙加強(qiáng) CT ?通過吸入氙氣可以定量檢測腦血流量 。 但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價(jià)值 。 另外 ， 影響因素比較多 ， 有時(shí)同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶 。 ?(7)血管造影數(shù)字減影 (DSA) ?雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng) ，低風(fēng)險(xiǎn)水平 ， 但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行 DSA檢查 。 ?(三 )各部位腦梗死的臨床診斷要點(diǎn) ?1． 臨床表現(xiàn)可概括為四組臨床綜合征(OCSP分型 )： ?(1)完全前循環(huán)梗死 (TACl)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的 表現(xiàn) ：大 腦較 高 級(jí) 神 經(jīng) 活 動(dòng) 障礙；同向偏盲：偏身運(yùn) 動(dòng) 和／或感 覺 障礙。 ?(3)后循環(huán)梗死 (POCI)表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征 。 受累部位不同可引起不同的臨床表現(xiàn) 。 應(yīng)積極監(jiān)測顱高壓臨床表現(xiàn)并采取有效控制顱內(nèi)壓措施 。 內(nèi)科治療無法控制顱內(nèi)高壓者需考慮減壓手術(shù) 。 治療開始的早晚是成敗的關(guān)鍵 ， 越早開始治療效果越好 。 ?rtPA使用方案如下：有明確的發(fā)病時(shí)間 ， 用藥應(yīng)該在起病 3小時(shí)以內(nèi) ， 使用劑量為 ， 最大劑量不超過90mg， 總量的 10％ 一次推注 ， 余量在一小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)注 ， 進(jìn)行溶栓前應(yīng)將血壓控制在 180/100mmHg以下 ， 2 4小時(shí)后可以開始使用抗凝和抗血小板藥物 。 ?⑦ 要是舒張壓在 180230mmHg， 12分鐘內(nèi)靜脈推注 10mg labetalol， 必要時(shí) ， 每 1020分鐘可以重復(fù)使用一次 ，最大總劑量為 300mg。 ?⑨ 不要太早放置鼻胃管十 導(dǎo) 尿管或者動(dòng) 脈插管 。 但是 這些研究使用的劑量為 150萬單位 ， 入組的標(biāo)準(zhǔn)為 6小時(shí)以內(nèi) ， 治療觀察的患者病情也太重 。 使用方法為：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)； 150萬單位 ， 30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴完 。 ?（ 4） 其他溶栓治療藥物 ?有報(bào)道使用 reteplase， anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以 至今尚無定論 。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照多中心研究觀察了大腦中動(dòng)脈堵塞患者動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的效果；使用的也是 rproUK，同時(shí)加用肝素。 兩組的死亡率沒有顯著差別 。 ?總之 ， 動(dòng)脈溶栓效果尚未得到公認(rèn) 。 但是應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥 。 ?d)經(jīng)頸動(dòng)脈注射給藥沒有證據(jù)顯示其治療效果和安全性 ， 建議不要使用 。 ?1)AnCrOd ?有 一個(gè)研究觀察了 ancrod治療 3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者 的纖維蛋白原控制在 100mg／ d1， 結(jié)果預(yù)后好 。 但 是 ， 還需進(jìn)行嚴(yán)格的高水平多中心研究加以證實(shí) 。 ?1)低分子肝素 ?已經(jīng)有幾個(gè)高質(zhì)量的研究檢驗(yàn)低分子肝素治療急性缺血性卒中的效果 。 在挪威和德國也分別進(jìn)行了相似的研究 ， 沒有看到陽性結(jié)果 ， 反而出血并發(fā)癥在治療組明顯增高 。 溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ，但是出血并發(fā)癥也增加 。 ?對(duì)于中度到重度的卒中 ， 如完全前循環(huán)卒中的患者不推薦使用抗凝 ， 因?yàn)槔^發(fā)出血增多 。 ? 夾層動(dòng)脈瘤 、 蛋白 C缺乏 、 蛋白 S 缺乏 、 活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者建議使用抗凝 。 6個(gè)月后患者的殘疾和死亡也輕度降低 。 ?建議： ? (1)大多數(shù)患者可以在卒中后 24至 48小時(shí)使用阿司匹林。 ?目前沒有研究證實(shí)通過改變腦血液粘滯度或者增加腦灌注壓得研究都沒有成功 。 臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血 性腦卒中的預(yù)后有幫助 。 但是 ， 研究的結(jié)果不是陰性就是有害 ， 沒有成功的報(bào)道 。 ?臨床上已經(jīng)試驗(yàn)使用過氧化酶抑制劑 、ICAM1單克隆抗體 ， 抑制自由基和白細(xì)胞活化 ， 減少缺血組織炎癥反應(yīng) ，從而減輕神經(jīng)元繼發(fā)損傷 ， 但是沒有獲得陽性結(jié)果 。 但是 ， 也有報(bào)道血管狹窄或者閉塞患者 ， 在卒中發(fā)生 24小時(shí)手術(shù)可能取得良好效 果 。 椎基底動(dòng)脈緊急手術(shù)的成功進(jìn)經(jīng)驗(yàn)很少 。 靜脈或者動(dòng)脈內(nèi)使用糖蛋白 Ⅱb ／ Ⅲa 抑制劑也有報(bào)道可以增強(qiáng)溶栓作用 。急性期病死率約為 30％ ～ 40％ ， 是急性腦血管病中最高的 。 ?一 、 診斷 ?(一 )一般性診斷 ?1． 臨床特點(diǎn) ?(1)多在動(dòng)態(tài)下急性起??； ?(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 ，常伴有頭痛 、 嘔吐 ， 可伴有血壓增高 、意識(shí)障礙和腦膜刺激征 。 上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展 ， 因此出血后的不同時(shí)期血腫的 MRI表 ?現(xiàn)也各異 。 ?(3)腰穿檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí) ， 腰穿可見血性腦脊液 。 方法如下： ?出血量： 最大面積長軸 (cm) 最大面積短軸 (cm) 層面數(shù) ?(二 )各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn) ?1． 殼核出血 是最常見的腦出血 ， ?約占 50％ ～ 60％ ,出血經(jīng)常波及內(nèi)囊 。 ?(4)丘腦性癡呆 記憶力減退 、 計(jì)算力下降 、 情感障礙 、 人格改變； ?(5)眼球運(yùn)動(dòng)障礙 眼球向上注視麻痹 ，常向內(nèi)下方凝視 。 ② 一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大 、 ?眼球不同軸 、 水平或垂直眼震 、 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) ， 也可表現(xiàn) Weber或Benedikt綜合征； ③ 嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙 、 去大腦強(qiáng)直 。 ?4． 小腦出血 約占 10％ 。 ?(2)頂葉出血： ① 偏癱較輕 ， 而偏側(cè)感覺障礙顯著； ② 對(duì)側(cè)下象限盲； ③ 優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語 。 ?(1)突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷 或昏迷逐漸加深； ?(2)雙側(cè)瞳孔縮小 ， 四肢肌張力增高 ，病理反射陽性 ， 早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng) 直 ，腦膜刺激征陽性； ?(3)常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征 ，如上消化道出血 、 中樞性高熱 、 大汗 、血糖增高 、 尿崩癥等； ?(4)腦脊液壓力增高 ， 血性； ?(5)輕者僅表現(xiàn)頭痛 、 嘔吐 、 腦膜刺 ?激征陽性 ， 無局限性神經(jīng)體征 。 ? 壓 性 腦 出血 ?(1)50歲 以上者多 見 ； ?(2)有高血壓病史 ； ?(3)常見的出血部位是殼核 、 丘腦 、 小腦和腦橋； ?(4)無外傷 、 淀