【正文】 但是 ， 血栓 MRI信號的顯示源于血紅蛋白的生化演變 ， 隨時間的推移而變化 ， 除亞急性期可顯示可靠的血栓典型的高信號外 ， 急性期也缺乏特征性改變 ， 加上血流相關(guān)偽影的影響 ， 故對診斷難以確定者 ， 尚需行 DSA檢查 。 既可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高；也可為局灶性腦功能受累的表現(xiàn) (癱瘓 、 癲癇 、 失語 、 偏盲 、 感覺障礙等 )伴或不伴有顱內(nèi)高壓：尚可表現(xiàn)為以意識障礙為主癥而頗似亞急性彌漫性腦病 。依病變的性質(zhì)可分為感染性 和非感染性 ,前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染灶 ， 故又稱化膿性血栓形成或血栓性靜脈炎及靜脈竇炎；后者的發(fā)生多與高凝狀態(tài) 、 血液淤滯及管壁損傷有關(guān) ， 見于衰竭 、 脫水 、產(chǎn)褥期 、 服用避孕藥或雄激素以及顱腦外傷 、 內(nèi)科多種疾病的患者 ， 也有不明原因者 ， 近年來對本病遺傳學(xué)的研究認(rèn)為活性蛋 白 C抵抗 (APCR)是重要的危險因素 。 ?3． 立體定向放射治療 (Y— 刀治療 ) 主要用于小型 AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療 。 ?5． CSF分流術(shù)慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn) ， 如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳 ， CT或 MR[見腦室明顯擴(kuò)大者 ， 要及時行腦室 心房或腦室 腹腔分流術(shù) i 以 防 加 重腦損害 。 劇烈頭痛 、 煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者 ， 可考慮酌情選用 。 常選用鈣離子通道阻滯劑如尼莫地平：(nimodipine)、 223。 ?5． 加強(qiáng)護(hù)理 就地診治 ， 臥床休息 ， 減少探視 、 避免聲光刺激 。 ?2． 降低顱內(nèi)壓 抬高床頭 、 適當(dāng)限制液體入量 、 防治低鈉血癥 、 過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓 。 均勻血性 CSF為新鮮出血 ， CSF黃變或者 發(fā)現(xiàn)吞噬了血紅蛋白 、 含鐵血黃素或者膽紅質(zhì)的巨噬細(xì)胞等則提示已存在不同時間的 SAH。 ? 突出的腦膜受損的體征 腦膜刺 ?激征明顯，眼底可見出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。 ?(4)腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出 血 (腦室鑄形 )， 需腦室穿刺引流加腰穿放液治療 。 鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用 。 (見康復(fù)治療章節(jié) ) ?(二 )手術(shù)治療 ?自發(fā)性腦出血患者是否需手術(shù)治療， 及手術(shù)治療的時機(jī)為何 ， 目前均尚無定論 。 ?(3)血壓過低者應(yīng)升壓治療 ， 以保持腦灌注壓 。 ?(4)鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第 2～ 3天即應(yīng)鼻飼 。 ?3． 腦淀粉樣血管病 ?(1)多見于老年患者或家族性腦出血的患者； ?(2)多無高血壓病史： ?(3)常見的出血部位是腦葉 ， 多發(fā)者更有助于診斷； ?(4)有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史： ?(5)確定診斷需做病理組織學(xué)檢查 。 ?(3)顥葉出血： ① 表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓； ② 對側(cè) 上象限盲； ③ 優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語； ④ 可有顳葉癲癇 、 幻嗅 、 幻視 。 ?(2)橋腦出血： ① 突然頭痛 、 嘔吐 、 眩暈 、 復(fù)視 、 眼球不同軸 、 交叉性癱瘓或偏癱 、 四肢癱等： ② 很快進(jìn)入意識障礙 、 針尖樣瞳孔 、 去大腦強(qiáng)直 ， 呼吸困 難； ③ 可伴有高熱 、 ?大汗 、 應(yīng)激性潰瘍 、 急性肺水腫 、 ?(1)對側(cè)肢體偏癱 ， 優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語； ?(2)對側(cè)肢體感覺障礙 ， 主要是痛 、 溫覺減退； ?(3)對側(cè)偏盲； ?(4)凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視； ?(5)尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶 力和計算力障礙 、 意識障礙等 。 對急性期腦出血的診斷 CT優(yōu)于 MRI， 但 MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程 ， 對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助 ， 能較好地鑒別瘤卒中 ， 發(fā)現(xiàn) AVM及動脈瘤等 。 在腦出血中 ，大腦半球出血約占 80％ ， 腦干和小腦出血約占 20％ 。 ? 總之 ， 從目前的資料看急性缺血性 腦卒中進(jìn)行緊急的血管內(nèi)膜切除術(shù)或者其他手術(shù)治療風(fēng)險很大 ， 對預(yù)后幫助也不大 ， 弊大于利 。 ?總之，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是尚沒有成功的臨床研究。 但是 ， 目前沒有大樣本 ， 隨機(jī)對照研究顯示臨床效果和安全性 。 ?(2)阿司匹林不能取代其他卒中急性期用藥 ， 尤其是溶栓治療 。 ? ?已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果 ，還有一些研究正在進(jìn)行 。 對防止血管再閉塞 的作用尚無定論 。 香港的研究顯示皮下注射低分子肝素治療缺血性卒中 l0天 。 另外還有一個實驗得到同樣的結(jié)果 。 ?b） 6小時內(nèi)靜脈使用尿激酶溶栓 ， 應(yīng)在有經(jīng)驗的中心進(jìn)行 ， 選擇病人應(yīng)該更嚴(yán)格 。 ?有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓 ，再給動脈溶栓 ， 可以加快給藥的時間窗 ， 增加血管再通率 ， 也比較安 全 。 ? 3)動脈溶栓 ? 動脈溶樘是治療急性腦梗死的另一條途徑 ， 已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率 、 安全性 、 使用藥物類型等方面：但是至今尚無肯走的結(jié)論 。 因此不能肯定 ， 也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果 。 另一種方法為開始劑量推注 ， 此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入 ，劑量為 2～ 8mg／ min。因此 ， 應(yīng)該重視建立診治的綠色通道 ，提高治 療效果 。 降顱壓常選用甘露醇 、甘油果糖等高滲性脫水藥 ， 也可酌情選用速尿 、 白蛋白 。 可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 在開展血管內(nèi)治療 、 動脈內(nèi)溶栓 、 判斷治療效果等方面 DSA很有幫助 。 ?(5)單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描 (SPECT) ?這是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方方法。氧 15PET可以定量檢 查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血 流 (rCBF)下降 ， 氧吸收分?jǐn)?shù) (OEF)增加 ，氧代謝相對保留 。 最近有研究顯示在某些情況下彌散加權(quán) 改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 只有 5 0％ 以下的患者出現(xiàn)異常 。 可以明確顯示腦出血 ， 幫助排除腦腫瘤等非血管源性卒中 。 ? TIA前驅(qū)癥狀 。 整個治療應(yīng)盡可能個體化 ， 處理患者的病因和降低危險因素 ， 選擇合適的藥 ?物和外科治療手段。 北美和歐洲的兩項大規(guī)模隨機(jī)對照試驗初步證實了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對重度狹窄的患者有明顯的益處 ， 對于 輕度狹窄的患者；手術(shù)治療的效果不如單獨(dú)藥物治療；手術(shù)能減少卒中或TIA， 尤其在狹窄 70％ 以上的人群更明顯 。 ?對于房顫和冠心病患者應(yīng)使用抗凝治療 。 目前 ， 歐洲急性腦卒中治療指南己推薦作為噻氯匹定的替代品 。 ?盡管在 ASA劑量方面仍存爭議 ， 但山于低劑量可使不良反應(yīng)下降 ， 目前國際多推薦 325mg／ d作為基礎(chǔ)治療量：國內(nèi) CAST試驗曾提出 150mg／ d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā) 。 如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白 、 紅細(xì)胞壓積 、 血小板計數(shù) 、 凝血酶原時間或部分凝血酶 原時間等常規(guī)檢查異常 ， 須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo) 。 ?(2)經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段 。 ?(二 )輔助檢查 ?輔助診斷檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的 TIA的病因 ， 并 尋找可改善的危險因素 ?TIA的臨床特征： (1)發(fā)病突然： (2)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀； ?(3)持續(xù)時間短暫 ， 一般十余分鐘 ， 多在 1小時內(nèi) ， 最長不超過 24小時； (4)恢復(fù)完全 ， 不遺留神經(jīng)功能缺損體征：(5)反復(fù)發(fā)作的病史 ?？傮w上 ， 一次 TIA發(fā)作后一個月內(nèi)卒中是 4％ 8％ ， 一年內(nèi)約 12％ — 13％ ， 五年內(nèi)則達(dá) 24％ 29％ 。各種腦血管疾病的診斷和治療 ?第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) ?短暫性腦缺血發(fā)作 (Transient Ischemic Attack， TIA)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在 24小時內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。 TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi) 較一般人群高 1316倍 ， 5年內(nèi)也達(dá) 7倍之多 。 ?TIA的癥狀是多種多樣的 ， 取決于受累血管的分布 。 以及判斷預(yù)后 。 臨床上 ， 其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄 ， 評估椎 基底動脈的情況 ， ?腰椎穿刺腦脊液不是篩選 TIA的常規(guī)檢查 ， 但懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時可考慮 。 ?(2)雙嘧達(dá)莫 (gPA)：是環(huán)核苷酸磷 酸二酯酶抑制劑 ， 聯(lián)和應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑 ASA在理論上可加強(qiáng)其藥理作用 ，歐洲卒中預(yù)防 (ESPS)研究提示聯(lián)合應(yīng)用 (ASA和 DPA緩釋劑 ， 二次／ d)有顯著的益處 ， 同時亦顯示單獨(dú)使用小劑量(25mg／次 )的 ASA或 DPA緩釋劑 (200mg／次 )有相似的有效性：但是 DPA緩釋劑 (200rug／ d， 二次／ d)有明顯的胃腸道癥狀及頭 痛 ， 則明顯降低治療的依從性 。 ?回顧隨機(jī)臨床抗血小板治療試驗的結(jié)果 ， 阿司匹林 、 雙嘧達(dá)莫等藥物的各種聯(lián)合方式治療 ， 均降低血管源性的死亡 、 非致死性心血管事件 ， 其中應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物是 ASA(160325mg/d)。 沒有卒中或 TIA史的非瓣膜性房顫患者 ， 口服抗凝藥治療明顯降低缺血性卒中 、 總的卒中事件 、 總的致殘或致死性卒中事件 、 多發(fā)性 梗塞和血管源性死亡的發(fā)生率 ， 而顱內(nèi)外出血的發(fā)生率無明顯增高 。 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約在 5％ 內(nèi) ， 總：并發(fā)癥的發(fā)生率在3％ 18％ 。 ?第二節(jié) 腦梗死 ?腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙 ， 缺血 、 缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 。 ? ，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動 。 但是對超早期缺血性病變和皮層或皮層下小的梗死灶不敏感 ， 特別是在觀察后顱窩 病變時有很大的局限性 。 彌散加 權(quán) 成像廠 DW1)可以 顯 示出 現(xiàn) 癥 狀幾分鐘后的缺血區(qū) 。 最近有研究顯示在某些情況下彌散加權(quán)異常的腦組織改變可以是可逆的 ， 不能完全當(dāng)作腦梗死的表現(xiàn) 。 PET顯示的半暗帶改變應(yīng)該有臨床應(yīng)用價值 。有助于區(qū)分可逆缺血的 組織 ， 預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng) 。 缺點(diǎn)是仍有一定的風(fēng)險 ， 檢查費(fèi)用較高 ，要求檢查技術(shù)高等 。 ?(4)腔隙性梗死 (LACl)：表現(xiàn)為腔隙綜合征 。 建議盡量不應(yīng)用類固醇 。 ?1)選擇性溶栓治療指征： ?(1)確診的缺血性卒中 ， 神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在 (超過 1小時 )、 且比較嚴(yán)重 (NIHSS722) ?(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn) 36小時之內(nèi) ?(3)既往 3個月內(nèi)沒有頭顱外傷 、 腦卒中 、 心肌梗死 ， 3周內(nèi)無胃腸或泌 尿系統(tǒng)出血 ， 2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)I周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺 ?(4)血壓不能太高 (收縮壓小于 l8 5mmHg， 舒張壓小于 110mmHg) ?(5)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折 )的證據(jù) ?(6)沒有口服抗凝 ， 或者抗凝者應(yīng)該INR:48小時內(nèi)接受過肝素治療 ?者 aPTT必須在正常范圍內(nèi)：血小板計數(shù) ≥ 100000mm179。 如果血壓仍然不能控制 ， 可以選擇硝 ?普鈉點(diǎn)滴。 只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究 。 ?有一個前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照的 期臨床研究觀察了動脈內(nèi)給重組 ?尿激酶原 (rproUK)加肝素治療的效果。 ?動脈內(nèi)溶栓使用的藥物有 rtPA、 尿激酶 、 鏈激酶和 rproUK。 ?c)發(fā)病 6小時以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動脈 內(nèi)溶栓治療 ， 局部接觸性溶栓血管再通率高 。 但是 ， 需要更多的大樣本資料驗證療效和副作用 。 與安慰劑組比較 ，在 3個月時沒有看到差別 ， ?但是 ， 6個月時看到死亡率在大劑量組的死亡率降低 。 ?所以，目前不推薦使用抗凝治療來 改善神經(jīng)功能和預(yù)后 ， 對防止早期復(fù)發(fā)也無肯定作用 。 ?1)阿司匹林 ?有兩個大的研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中早期使用阿司匹林可以減少 l428天 卒中的復(fù)發(fā) ， 但是死亡率沒有降低 。 ? (3)尚無證據(jù)推薦使用其他抗血小板制劑作為緊急治療用藥。 ?(三 )腦保護(hù)治療 ?已經(jīng)進(jìn)行了許多臨床研究 ， 探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果 。 ?(四 )外科治療 ?1． 頸動脈內(nèi)