【正文】 抗生素選擇時需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對細菌 MIC 結(jié)果 微生物學 ?抗菌機制 ?抗菌譜 藥代動力學 ?吸收、分布、代謝、排泄 ?給藥方案 藥效學 ?時間 /濃度依賴型 ?殺菌劑 /抑菌劑 ?組織滲透 ?抗菌時效 ?臨床效果 ?細菌清除 ?患者依從性 ?耐受性 ?耐藥產(chǎn)生 抗生素藥效學與藥代動力學關系研究 PK/PD— 藥代條件下的藥效 PARAMETERS： PK： Cmax、 AUC、 T1/2 PD： MIC PK/PD： AUC/MIC Cmax/MIC TMIC 抗生素藥效學與藥代動力學關系研究 ? 抗生素 PK/PD分類 抗生素分類 PK/PD 參數(shù) 藥物 時間依賴型 （短 PAE） TMIC 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨曲南 、 碳青霉烯類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素 、 氟胞嘧啶 時間依賴型 （長 PAE） AUC24/MIC 鏈陽霉素 、 四環(huán)素 、 萬古霉素 、 替考拉林 、氟康唑 、 阿齊霉素 濃度依賴型 AUC24/MIC or Cmax/MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素 B 第一大類： 時間依賴 型 殺菌作用 ? 特點：當抗生素濃度已在 MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。 長半衰期的時間依賴型抗菌藥物，可以一日一次。細菌與超過 MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。這是一種非致死性損傷。如青霉素 G對 G+球菌的 PAE為 13h，而對 G— 桿菌幾乎無 PAE或極短（ 1h）。 注意藥物的組織滲透性 : % tissue/serum 61% ~40% ~20% Peritoneal dialysis fluid 94% ~40% ~30% Muscle 104% 77% Inflammatory blister fluid 450% 11%– 17% ELF 70% ~10% 0%– 18% CSF 60% ~50%– 60% 7%– 13% Bone Linezolid Teicoplanin Vanycin Tissue Concentration of antimicrobial drugs in respiratory fluids and tissues (Ratio ELF/serum %) ? Ampicillin 310 ? Piperacillin 415 ? Cefaclor 810 ? Cefuroxime 18 ? Cefotaxime 25 ? Ceftazidime 20 ? Cefepime 95100 ? Imiepenem 70 ? Meropenem 3040 ? Erythromycin 5 ? Minocin 2860 ? TMP/SMX 100/1318 ? Amikin 24 ? Gentamicin 2740 ? Netilmicin 1420 ? Isepamicin 80 ? Levofloxacin 100 ? Linezolid 450 ? Vanycin 15 臨床不合理用藥表現(xiàn) 不合理用藥表現(xiàn)（一） ? 表現(xiàn)一：忽視鑒別診斷 對發(fā)熱性疾病，僅簡單地按細菌性疾病對待，匆忙啟用抗菌藥物，未能爭取在投藥前采取標本做細菌學檢查，也未能認真鑒別有發(fā)熱表現(xiàn)的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生蟲病。 ，不少于 5ml，最好是 10ml。 氨芐西林、阿莫西林、替卡西林 克拉維酸、阿莫西林 克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林 他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代頭孢菌素、碳青酶烯類及三、四代氟喹諾酮類等。 ? 一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應調(diào)整治療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。 ? 利福平 對多種病原菌有殺滅作用，包括 G+球菌與桿菌， G球菌、桿菌以及衣原體、分支桿菌等均有抗菌活性 ? 由于病原菌對它極易產(chǎn)生耐藥性，故主要用于治療結(jié)核病，或與相關藥物聯(lián)用治療某些其他感染 ? 不主張單用治療非結(jié)核桿菌感染 甲硝唑與替硝唑 對厭氧菌有強大的殺菌作用。 如磷霉素與 223。 一代頭孢抗菌活性： 頭孢唑林 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢羥氨芐。 表現(xiàn)之五： 未依藥敏結(jié)果選藥 ? 藥敏結(jié)果是選藥的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率僅是 70%∽ 80%。 ? 一些藥物既有口服制劑，又有注射劑。 對口服吸收良好的抗菌藥物 要注意藥物之間的相互作用 ? 多西環(huán)素與含二價、三價陽離子口服藥（鋁、鈣、鎂、鉍、鐵）等，使多西環(huán)素與其螯合，或使服藥者胃內(nèi) pH增加而吸收減少，血藥濃度降低抗菌作用減弱； ? 氟喹諾酮類亦有類似情況。 關于口服抗菌藥物與食物 （一）與進餐無關的抗菌藥物 1. 223?？墒?，劑量過大或過小均常發(fā)現(xiàn)。通常在一次給藥經(jīng)過 ，體內(nèi)剩余僅 10%；如經(jīng)過 ，則僅剩余 1%。 對時間依賴型抗菌藥物，白天多次給藥，黑夜則 12h不給藥，也是不合理的。在門診病人中，能顯示其優(yōu)越性。 如氟羅沙星半衰期 913h，只需每日一次； 阿齊霉素半衰期長達 3548h，一日一次，也有人主張可隔日一次。 一般說，用藥 15d以上而療效不好，應尋找原因。 ⊙ 哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等可能出現(xiàn)拮抗作用。 3/8/2023 靶位蛋白的改變 ? 細菌可改變抗生素與核糖體的結(jié)合部位而導致大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類與氨基苷類等抗菌藥物不能與其作用靶位結(jié)合、或阻斷抗菌藥抑制細菌合成蛋白質(zhì)的能力 ? 耐藥金葡、耐藥表葡、 耐藥肺炎鏈球菌 PBPs結(jié)構(gòu)改變，并與 ?內(nèi)酰胺藥物親合性下降 ? MRSA: PBP2a 3/8/2023 ??內(nèi)酰胺酶 最主要的滅活酶 1. 是微生物所產(chǎn)生破壞青霉素類、頭孢菌素類等活性的物質(zhì)，包括所有 β 內(nèi)酰胺酶，如廣譜 β 內(nèi)酰胺酶、 AmpC酶、超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶，金屬 β 內(nèi)酰胺酶等，目前已發(fā)現(xiàn) 300多種。 腸球菌感染（ 2） 如無效，可能為耐氨基糖苷類株可選用： 環(huán)丙沙星 +氨芐西林 萬古霉素 +利福平 亞胺培南 +青霉素（延長 PAE ） 依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類 腸球菌感染（ 3） ? 耐萬古霉素株（有多種基因決定）： 替考拉寧（單用）或與亞胺培南聯(lián)用， 或鏈陽霉素（ streptogramin） ? 多重耐藥株亦可用鏈陽霉素 耐藥株大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌感染 ? 兩菌是產(chǎn) ESBLS最常見的細菌 ? 兩菌中，也有產(chǎn)非誘導性 AmpC內(nèi)酰胺酶 ? 少數(shù)菌可同時產(chǎn)上述兩種酶 ? 攜帶 ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因 治 療 、頭孢美唑 他唑巴坦（大劑量） 舒巴坦 產(chǎn) AmpC的細菌感染 （ 見于腸桿菌屬及銅綠菌等） ? 對三代頭孢的復合劑（舒普深）耐藥 ? 對頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥 ? 可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟 碳青霉烯類 氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星 氨基糖苷類 對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染 ? 大劑量青霉素 ? 萬古霉素 ? 或依藥敏制定聯(lián)用方案 耐藥株銅綠假單胞菌感染 有抗菌活性的抗菌藥物 ? 抗假單胞菌 223。 新喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復方新諾明失敗或不適合應用的病例。 ? 優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應用，有助于遏制其耐藥性進一步發(fā)展