【正文】 方案時(shí)，應(yīng)考慮藥物的成本效果比。四、選擇抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原菌種類和感染情況，盡量選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)、感染部位藥物濃度高的品種，并綜合考慮以下因素：（一）患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷推測(cè)最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療（見(jiàn)表2）；一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥方案，給予針對(duì)性目標(biāo)治療（見(jiàn)表3）。（三）組織制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用臨床會(huì)診制度，并監(jiān)督實(shí)施。指導(dǎo)小組的組成及職責(zé)如下：一、組成應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)療工作的院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部（科）、醫(yī)院感染管理科、臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）、藥劑科、檢驗(yàn)科等部門(mén)與科室的主任或副主任（科長(zhǎng)）以及臨床藥學(xué)專業(yè)人員?？咕幬锖侠響?yīng)用的日常會(huì)診指導(dǎo)與監(jiān)督管理工作，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)并組織臨床抗菌藥物合理應(yīng)用專家組具體實(shí)施。第二章　臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物用于細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等微生物病原所致的感染性疾病。臨床無(wú)感染表現(xiàn)而病原檢查獲陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。（二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性等）、藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度等）以及不良反應(yīng)等。（六）其它：藥物的相互作用、供應(yīng)情況等。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)行局部引流等治療。九、遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況，結(jié)合本規(guī)范的《抗菌藥物分級(jí)目錄》，確定本單位一、二、三線臨床應(yīng)用抗菌藥物目錄，并按以下要求實(shí)施分級(jí)管理。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物合理應(yīng)用的臨床會(huì)診制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑科應(yīng)定期或不定期向臨床提供抗菌藥物信息，為臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。新藥的臨床應(yīng)用應(yīng)慎重，一般應(yīng)先由擬使用該藥的科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組和藥事管理委員會(huì)討論通過(guò)后，方可列入醫(yī)院臨床用藥范圍。（七）加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)?？浦髦吾t(yī)師以上任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意后，方能使用。四、門(mén)診抗菌藥物使用的時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)3天（肺結(jié)核除外）。六、在門(mén)診使用抗菌藥物治療的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察和監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。（三）非手術(shù)感染預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（見(jiàn)表4）。如需使用，～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)使用一個(gè)劑量。若所用藥物半衰期短，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，可于術(shù)中加用一次。污染的手術(shù)對(duì)膿瘍切開(kāi)引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。第六章　臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理要求一、掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到協(xié)同抗菌作用，減少藥物不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。單一藥物不能控制的耐藥菌感染，特別是醫(yī)院感染。（二）腎功能減退患者抗菌藥物給藥劑量、給藥時(shí)間的調(diào)整方法腎功能減退患者選用抗菌藥物見(jiàn)表5。若抗菌藥物絕大部分通過(guò)腎臟清除，其首次飽和量不變，維持劑量的初步估算可通過(guò)下表進(jìn)行：腎功能減退時(shí)抗菌藥物給藥劑量的估計(jì)腎功能指標(biāo)正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）﹥9050～9010～50﹤10給藥劑量正常劑量1/2～2/3正常量1/5～1/2正常量1/101/5正常量二、肝功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng)肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能不全對(duì)該類藥物動(dòng)力學(xué)的影響等，盡量選用主要經(jīng)腎臟排泄且毒性低的品種（見(jiàn)表8）。常用抗菌藥物對(duì)影響妊娠的分類見(jiàn)表9?？咕幬镌谌橹械臐舛纫?jiàn)表12。要建立健全考核評(píng)估制度，制定具體考核評(píng)估辦法和細(xì)則，定期或不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況進(jìn)行檢查。五、對(duì)不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要求、存在臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象而由此造成醫(yī)療糾紛和其他嚴(yán)重后果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予相應(yīng)處罰。二、氨基糖苷類不能用于門(mén)診患兒。五、審慎使用萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素：（一）萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素的適應(yīng)證 。對(duì)甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者。 （二）以下情況不應(yīng)使用萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素：常規(guī)外科手術(shù)預(yù)防使用，患者也非β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者。針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的耐β內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽(yáng)性菌感染的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)治療?？股叵嚓P(guān)腹瀉的首選治療。1局部使用萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素或用萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素沖洗。附表2 感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考感染種類相伴情況可能致病原首選藥物可選藥物敗血癥Sepsis皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史葡萄球菌屬，主要為金葡菌苯唑西林（或氯唑西林）或頭孢唑啉等單用第一代頭孢菌素或加氨基糖苷類林可霉素，克林霉素，紅霉素，萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素大面積燒灼傷葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林，頭孢他啶或頭孢哌酮單用或聯(lián)合（177。氨基糖苷類；頭孢哌酮+舒巴坦；哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯類　　　　　　　　　婦科手術(shù)后流產(chǎn)分娩后脆弱擬桿菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸177。氨基糖苷類口腔、尿路手術(shù)或操作（原有心臟病變）草綠色鏈球菌、腸球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素+氨基糖苷類人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎（遲發(fā)，術(shù)后2個(gè)月以上）草綠色鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷類萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素或氨芐西林+氨基糖苷類，第二、三代頭孢菌素+氨基糖苷類化膿性心包炎金葡菌、肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素+哌拉西林腦膜炎年齡2個(gè)月大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、克雷伯菌、金葡菌氨芐西林（或哌拉西林），頭孢噻肟（或頭孢曲松）頭孢吡肟2個(gè)月至10歲的兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松成人肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌青霉素（大劑量）頭孢噻肟，頭孢曲松，氯霉素免疫缺陷嗜 酒年齡60歲同上，另有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌第三代頭孢菌素（除外頭孢哌酮）哌拉西林+氨基糖苷類腦外科手術(shù)后金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林（或氯唑西林），頭孢噻肟（或頭孢曲松）（銅綠假單胞菌用頭孢他啶）頭孢他啶等第三代頭孢菌素（除外頭孢哌酮）+萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素腦外傷(3天內(nèi))肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌治療同成人腦膜炎腦外傷(4天以上)同腦外科手術(shù)后腦膜炎治療同腦外科手術(shù)后腦膜炎腦膿腫繼發(fā)于鼻竇炎或伴紫紺的先天性心臟病草綠色鏈球菌青霉素（大劑量）氨芐西林或萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺膿腫厭氧鏈球菌、類桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌哌拉西林+克林霉素，哌拉西林+氯霉素第三代頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）+甲硝唑創(chuàng)傷或手術(shù)后金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素+第三代頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）硬膜下積膿年齡5歲的幼兒同腦膜炎同腦膜炎成人多由中耳炎、鼻竇炎蔓延而成同腦膿腫同腦膿腫咽 炎細(xì)菌滲出性咽炎A組溶血性鏈球菌青霉素紅霉素慢性咽炎白喉?xiàng)U菌、梭桿菌屬和螺旋體（潰瘍膜性咽炎）青霉素紅霉素會(huì)厭炎流感嗜血桿菌氨芐西林氨芐西林舒巴坦（或阿莫西林克拉維酸），頭孢呋辛鼻竇炎急性鼻竇炎肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌氨芐西林阿莫西林克拉維酸（或氨芐西林舒巴坦），SMZTMP，甲硝唑慢性鼻竇炎擬桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬青霉素（大劑量），琥乙紅霉素阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦，甲硝唑，克林霉素喉炎病毒（占90%）、A組溶血性鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素，琥乙紅霉素阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦支氣管炎小兒細(xì)菌性支氣管炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體琥乙紅霉素，氨芐西林（阿莫西林），頭孢氨芐，頭孢拉定阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦，頭孢克洛，阿奇霉素成人急性支氣管炎（細(xì)菌性）肺炎支原體、流感嗜血桿菌紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類成人慢性支氣管炎急性加重肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌多西環(huán)素，SMZTMP，阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦第二代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）成人肺炎院外感染肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌青霉素，氨芐西林（阿莫西林），紅霉素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素院外感染或流感（病毒）后肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、金葡菌苯唑西林（或氯唑西林）177。氨基糖苷類第三代頭孢菌素（頭孢他啶），氟喹諾酮類腎周膿腫伴金葡菌敗血癥、伴腎盂炎金葡菌腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林等耐酶青霉素氟喹諾酮類第一代頭孢菌素，萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素，第二代或第三代頭孢菌素177。磷霉素或利福平替考拉寧、米諾環(huán)素SMZTMP鏈球菌A、B、C、G、F組、草綠色鏈球菌青霉素G或V177。氨基糖苷類頭孢他啶，氟喹諾酮類氨曲南哌拉西林三唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦遲鈍愛(ài)德華菌哌拉西林177。乙胺丁醇（或鏈霉素）卷曲霉素，阿米卡星，氧氟沙星、環(huán)丙沙星，乙硫異煙胺，環(huán)絲氨酸鳥(niǎo)細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌克拉霉素（或阿奇霉素）+乙胺丁醇（或鏈霉素）阿米卡星、鏈霉素，氯法齊明龜分枝桿菌克拉霉素（或阿齊霉素）妥布霉素、阿米卡星、氯法齊明偶發(fā)分枝桿菌阿米卡星+ 頭孢西丁SMZTMP多西環(huán)素，環(huán)丙沙星，阿米卡星，克拉霉素（阿奇霉素）嗜血分枝桿菌環(huán)丙沙星+克拉霉素+利福布?。▏?guó)內(nèi)無(wú)）環(huán)絲氨酸堪薩斯分枝桿菌異煙肼+乙胺丁醇+利福平異煙肼+乙胺丁醇+ SMZ（細(xì)菌對(duì)利福平耐藥時(shí)）克拉霉素、阿奇霉素、利福噴丁潰瘍分枝桿菌利福平+阿米卡星，乙胺丁醇+ SMZTMP胎兒彎曲桿菌慶大霉素，氨芐西林，紅霉素亞胺培南空腸彎曲桿菌紅霉素、琥乙紅霉素氟喹諾酮類，克林霉素，多西環(huán)素多殺巴斯德菌青霉素G氨芐西林（阿莫西林）多西環(huán)素、氨芐西林舒巴坦（阿莫西林克拉維酸），頭孢呋辛，SMZTMP星形奴卡菌SMZTMP米諾環(huán)素淋病奈瑟球菌頭孢曲松，氟喹諾酮類大觀霉素、頭孢克肟腦膜炎奈瑟球菌青霉素G（或氨芐西林）頭孢曲松、頭孢噻肟卡他莫拉菌阿莫西林克拉維酸（氨芐西林舒巴坦）SMZTMP，頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢丙烯氟喹諾酮類土拉桿菌慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素多西環(huán)素，環(huán)丙沙星霍亂弧菌多西環(huán)素，環(huán)丙沙星SMZTMP，呋喃唑酮副溶血弧菌多西環(huán)素，環(huán)丙沙星SMZTMP，呋喃唑酮脆弱擬桿菌屬（脆弱擬桿菌，吉氏擬桿菌，多形擬桿菌，普通擬桿菌等）甲硝唑克林霉素艱難梭菌甲硝唑（口服）萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素口服（經(jīng)甲硝唑兩次治療無(wú)效時(shí)）產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素G177。流行性腦脊髓膜炎流腦流行期與病員有密切接觸的人群磺胺嘧啶1～2g/d，～，分2 次口服，同服等量碳酸氫鈉，療程3d。百日咳近期有百日咳密切接觸史的7歲以下兒童紅霉素30 mg/kg新生兒交叉感染新生兒室內(nèi)有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸埃希菌等感染流行時(shí)可按病原菌分別選用青霉素20萬(wàn)u、氨芐西林50mg/kg 、阿莫西林克拉維酸 20mg/kg 靜滴q8h3d新生兒眼炎產(chǎn)婦生殖道有淋病奈瑟球菌或衣原體感染，其經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒%～1%四環(huán)素眼藥膏涂眼，或1%硝酸銀眼藥水滴眼，于出生時(shí)用。（3）氨基糖苷類抗菌藥物、萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素的維持劑量按上表調(diào)整，首次劑量與腎功能正常病人相同。C類 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良作用（致畸、殺胚或其他作用），但未在孕婦中做對(duì)照研究。X類 動(dòng)物或人類的研究均發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的胎兒異常，或根據(jù)人類和動(dòng)物用藥經(jīng)驗(yàn)，有危及胎兒的證據(jù)，孕婦使用此類藥物的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于可能獲得的任何效益。發(fā)熱，皮疹，視力模糊，神經(jīng)肌肉阻滯（特別是在肌無(wú)力或帕金森氏病患者，鈣鹽可能使之逆轉(zhuǎn)），皮膚感覺(jué)異常，低血壓，過(guò)敏反應(yīng)（通常是由于一些制劑中的亞硫酸所致）。脂質(zhì)體兩性霉素B較兩性霉素B脂復(fù)合物的毒性明顯減少；與劑量有關(guān)的腎毒性較兩性霉素B明顯減少?；覌刖C合征克拉霉素胃腸道反應(yīng)(4％)，腹瀉頭痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，艱難梭菌性腸炎，可逆性的與劑量有關(guān)的聽(tīng)力下降克林霉素腹瀉（艱難梭菌性腸炎常見(jiàn)）皮疹，光敏反應(yīng) 血液病，肝損壞，中性粒細(xì)胞減少，神經(jīng)肌肉接頭阻滯，嗜伊紅細(xì)胞增多，發(fā)熱，金屬味覺(jué)，靜脈給藥局部靜脈炎，食道潰瘍環(huán)絲氨酸 焦慮，精神混亂，嗜眠，定向力障礙，頭痛，幻覺(jué)，震顫，反射亢進(jìn)，腦脊液蛋白增加、壓力升高（與劑量有關(guān)，可逆）（嗜酒者禁用；大劑量維生素B6可預(yù)防痙攣和抽